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胡思源 三甲
胡思源 主任医师
天津中医药大学第一附属医院 儿科

儿童甲型H1N1流感中医药防治方案(试行) (讨论稿)


 

儿童甲型H1N1流感属于中医“温病”范畴,病因为感受疫毒时邪(甲型H1N1流感病毒)所致。疫毒时邪是一类具有较强传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿之体为“稚阴稚阳”,形气未充,御邪能力较弱,加之寒暖不能自调,较成人更易为疫毒时邪所伤,为本病的易感群体。一旦发生,又易于在儿童中相互染易,造成疫病的流行。天津中医药大学第一附属医院儿科胡思源

本病病位以肺经为主,可涉及胃肠、心、肝等。病机传变迅速,轻症邪从口鼻而入,首先犯肺,肺气失宣,卫气被遏,可出现肺卫见证;重症迅速传入肺经气分,气机不利,痰阻气道,出现热毒闭肺或毒盛气营的病理机转;危重者心阳虚衰、邪陷肝经,出现神志和动风的危重证候;恢复期多表现为余邪未尽,气阴两伤。

在卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和国家中医药管理局制定《甲型H1N1流感中医药预防方案(2009版)》的同时,中华中医药学会儿科专业委员会组织有关专家,在总结前一阶段中医药防治儿童甲型H1N1流感经验的基础上,研究制定了《儿童甲型H1N1流感中医药防治方案(试行)》,供各地在儿童甲型H1N1流感防治工作中参考。

 

一、预防

(一)生活起居预防

1.保持手部清洁,并用正确方法洗手。尽量避免手部接触眼睛、鼻及口。

2.“虚邪贼风,避之有时”根据气温变化,及时增减衣服,尤其注意防止汗出当风,避免忽冷忽热。

3.保持室内通风,让空气流动,以减少病毒传播的机会。

4.尽可能减少去人群密集公共场所活动,特别是新生儿尽量应该呆在家里,减少或避免外人来家探视。加强体育锻炼,提高儿童自身抵抗力。

5.注意个人防护。儿童和家长均应该注意及时佩戴口罩。

6.充分休息,保证睡眠充足,减少学习压力。尤其是初三、高三的学生,更应注意劳逸结合。“精神内守,病安从来”,保持儿童良好精神情绪,调整好心态。

7.注意为居住环境消毒。勤做家居卫生,特别是注意给孩子的玩具消毒。

8.打喷嚏或咳嗽时用纸巾遮住口鼻,不随地吐痰。

9.远离发烧、咳嗽病人。避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人,避免交叉感染。

10.发烧时尽早求医。有呼吸道感染症状或发烧时,应戴上口罩,并尽早求医。若出现流感症状,切勿上学或上幼儿园。

(二)饮食预防

“食饮有节”,饮食要以清清淡而有营养为原则,适量多食含蛋白质的食品和新鲜蔬菜水果,少食油腻、粘滞、腥荤、辛辣等剌激性食物,保持大便通畅。

(三)药物预防

1.银花、连翘、野菊花、大青叶、鱼腥草各10g

适应人群:健康儿童。

煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。

2.黄芪6g、白术6g、防风6g、连翘6g

适应人群:气虚质儿童。平素体弱易感,自汗多,面色少华,纳呆食少,便溏。

煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。

3.连翘10g、黄芩10g、薄荷6g、大黄3g、玄参6g

适应人群:内热质儿童。平素易“上火”者,咽红、大便干、口臭、纳呆。

煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。

4.藿香6g、苏叶6g、白豆蔻6g、莱菔子10g

适应人群:痰湿质儿童。形体偏胖,肌肉松软,平素易患感冒咳嗽,痰多,或素有哮喘,或易食积湿阻脾胃,胃纳呆滞、便溏。

煎服方法:每日1付,清水煎。早晚各一次,3~5付为宜。

5.服用中药预防感冒需要注意事项:

①儿童应在医师的指导下服用;

②预防感冒的中药不宜长期服用,一般服用3~5天;

 

二、诊断

参照卫生部办公厅印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》执行。

(一)临床表现和辅助检查

潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。

1.临床表现。

通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。

2.实验室检查。

(1)外周血象检查:白细胞总数一般不高或降低。

(2)血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

(3)病原学检查:

①病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。

②病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

③血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3.胸部影像学检查。

合并肺炎时肺内可见片状阴影。

(二)诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

1.疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:

(1)发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。

密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

(2)发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现。

(3)出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。

对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。

2.临床诊断病例。

仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。

甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。

3.确诊病例。

出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:

(1)甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);

(2)分离到甲型H1N1流感病毒;

(3)双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)重症与危重病例

1.出现以下情况之一者为重症病例:

(1)持续高热>3天;

(2)剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

(3)呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

(4)神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

(5)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

(6)影像学检查有肺炎征象;

(7)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;

(8)原有基础疾病明显加重。

2.出现以下情况之一者为危重病例:

(1)呼吸衰竭;

(2)感染中毒性休克;

(3)多脏器功能不全;

(4)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

 

三、临床治疗

(一)轻症

1.风热犯卫

证候:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,头痛鼻塞,无汗。舌红,苔薄黄,脉浮数。

治法:疏风清热。

方药:银翘散加减。

常用药:银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、枳壳、豆豉、柴胡、黄芩、荆芥穗、芦根、生甘草。

加减:咳嗽重者,加前胡、枇杷叶;痰稠色黄加瓜蒌皮、黛蛤散;大便秘结加生大黄;伴抽搐者加钩藤、僵蚕;伴寒邪者,合柴葛解肌汤。

常用中成药:银翘解毒颗粒、双黄连类、清开灵颗粒、金莲清热颗粒等。

2.湿热阻遏

证候:发热,头身困重,汗出不畅,倦怠乏力,伴见恶心、呕吐,腹痛,便溏不爽,纳呆,口干不欲饮,舌苔厚腻,脉濡数。

治法:芳香宣化。

方药:藿朴夏苓汤或三仁汤加减。

常用药:藿香、厚朴、法半夏、茯苓、羌活、黄芩、杏仁、佩兰、青蒿、连翘。

加减:湿热并重者,甘露消毒丹加减。

(二)重症

1.热毒闭肺

证候:高热气促,咳嗽频作,甚则胸痛,咯吐黄痰,躁扰不安,口唇紫暗,口干口渴,大便干结,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清热宣肺,化痰平喘。

方药:麻杏石甘汤加味。

常用药:麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、蚤休、鱼腥草、虎杖、苏子、葶苈子、法半夏、甘草、生大黄、丹皮、青蒿。

加减:胸痛咳嗽痰多加瓜蒌皮、黛蛤散、浙贝母,或服鲜竹沥、猴枣散。腹胀便结加枳实、元明粉。

常用中成药:小儿肺热咳喘口服液、莲花清瘟胶囊、痰热清注射液、清开灵注射液等。

2.毒盛气营

证候:高热,口渴,咳嗽,烦躁不安,甚者神昏谵语。舌质红绛,苔黄,脉细数。

治法:清气凉营。

方药:清瘟败毒饮

常用药:水牛角、生地、丹皮、赤芍、生石膏、知母、栀子、黄芩、黄连、连翘、桔梗、竹叶、玄参。

常用中成药:热毒宁注射液、安宫牛黄丸、紫雪散、醒脑静注射液等。

3.西医治疗

(1)对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。

(2)开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。

(3)年龄<5岁的儿童(特别是2岁以下婴幼儿)、肥胖儿童(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素)和有支气管哮喘、肾病等慢性基础病史患者,为较易成为重症病例的高危人群。对于这些病例,一旦出现流感样症状,不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。

(4)用量用法:

奥司他韦:体重不足15kg者,予30mg b.i.d.;体重15~23kg者,予45mg b.i.d.;体重23~40kg者,予60mg b.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。疗程为5天。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。

扎那米韦:用于7岁以上儿童,用量为10mg,吸入 b.i.d.,疗程为5天。

(三)危重症

对于临床中出现心力衰竭、呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全、出现其他需进行监护治疗的严重临床情况时,宜在西医急救处理的基础上,采用以下方法治疗。

1.心阳虚衰

证候:突然面色苍白,口唇肢端青紫发绀,呼吸困难加重,额汗不温,四肢厥冷,烦躁不宁,右胁下肝脏肿大,舌淡紫,苔薄白,脉微欲绝。

治法:温补心阳,救逆固脱。

方药:参附龙牡救逆汤加减。

常用药:人参、制附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

常用中成药:参脉注射液、生脉注射液、参附注射液。

2.邪陷厥阴

证候:壮热,神昏谵语,四肢抽动,口噤,项强,二目上视,舌红,苔黄腻,脉细数。

治法:平肝熄风,清心开窍。

方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

常用药:羚羊角粉、钩藤、黄芩、连翘、丹参、竹茹、贝母、石菖蒲、郁金、远志,加服牛黄清心丸。

常用中成药:安宫牛黄丸、羚羊角粉等;热毒宁注射液、醒脑静注射液。

(四)恢复期(气阴两伤)

临床表现:热退,神疲乏力,纳差,口渴等;舌红少津,脉细数。

治法:清解余邪,益气养阴。

方剂:沙参麦冬汤加减。

基本方:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、扁豆、生米仁、茯苓、生甘草等。

中成药:养阴清肺口服液。

 

四、调护

(一)生活护理

1.注意休息,做好隔离。

2.衣被不宜过暖,保持床单整洁干燥,病人汗出过多时,及时更换被服。

3.高热时可用温水浸浴或擦身。

4.卧床日久,注意病人皮肤清洁,按时翻身,防止褥疮发生。

5.加强病房清洁卫生和消毒工作,不许病人互串病室,防止交叉感染。

6.保持室内通风,避免对流风,注意保暖。

(二)饮食护理

1.饮食宜清淡,易消化,多饮水。

2.忌辛辣油腻厚味食物,少食多餐,保证液体与营养充足。

3.发热病人,可多饮水或多吃新鲜水果。汗出较多的病人,宜多喝淡盐水。

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胡思源
胡思源 主任医师
天津中医药大学第一附属医院 儿科
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