轻度哮喘该怎么办

世界卫生组织估计，全球约有3亿人患有哮喘，其中50%以上的成人患者和至少80%的儿童哮喘患者均由过敏因素诱发，每年超过25万人死于哮喘。我国最新的由王辰院士牵头开展的大型流行病学显示我国支气管哮喘患者数量高达4500万，发病率达4.2%[1]，提示发病仍在增加。

支气管哮喘临床表现为发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽。其从根本上来说是气道的慢性炎症，具有反复发作、缓解的特点。毫无疑问，吸入糖皮质激素的治疗方法在支气管哮喘中起到十分重要的作用，也是基石治疗。

GINA（Global Initiative for Asthma，全球哮喘防治创议）指南是世界上最具权威的哮喘防治指南。既往的指南对于轻度支气管哮喘患者推荐治疗方法为按需使用速效支气管扩张剂或者低剂量糖皮质激素吸入维持治疗。2019年最新的指南对于这一部分轻度支气管哮喘的治疗推荐发生了重大的变化。

三篇重要的研究论文

去年和今年Lancet杂志连续发表了3篇关于轻度哮喘的治疗研究文章。这三篇研究文章对于今年GINA指南对于哮喘治疗推荐方法的调查起着推波助澜的作用。

第一篇研究论文是去年5月17日发表[2]。该研究一共纳入3849名12岁及以上的轻度支气管哮喘的患者，这些轻度哮喘患者既往按需使用速效支气管扩张剂进行治疗。研究进行52周，入选患者随机分为三组，A组患者1277人，按需使用特布他林（速效支扩药物）治疗；B组也是1277人，按需使用布地奈德福莫特罗吸入治疗；C组患者1282人，布地奈德维持治疗（每日吸入2次）。结果显示B组患者症状控制较A组更好，但不如C组，具体而言B组较A组患者哮喘控制良好的可能性高14%。B组较A组降低64%的严重急性加重，但与C组大致相似。B组较A组延长了第一次严重急性加重哮喘发作的时间。额外吸入或全身糖皮质激素使用方面（通常在患者加重的时候使用），27%的A组患者需要，而B组则为12.8%，C组为14.6%，因此B组患者额外使用更少的糖皮质激素治疗。而B组患者平均每日吸入糖皮质激素的量仅为C组的17%（57μg vs 340 μg）。总之，该研究表明，对于轻度支气管哮喘患者而言，按需吸入布地奈德福莫特罗在控制症状以及减少哮喘急性加重比特布他林更优，而在急性加重方面与布地奈德维持治疗相似，但糖皮质激素用量更少，而且患者不需要每天2次用药。

第二篇研究论文[3]，与第一篇同时发表在Lancet。这篇文章也是为了评估按需吸入布地奈德福莫特罗对于轻度哮喘治疗的作用。该研究为期一年，一共纳入4215名患者，既往这些患者治疗方法为吸入低剂量糖皮质激素维持治疗。分为两组，A组患者按需吸入布地奈德福莫特罗治疗，共2089人；B组患者吸入布地奈德维持治疗，并按需使用沙丁胺醇，共2087人。结果显示，A组患者年化哮喘严重急性加重频率不差于B组，分别为0.11和0.12；两组患者中因急性加重而需要急诊就医或者住院的人数相仿（42 vs 53）。平均每日吸入糖皮质激素用量来看，A组患者比B组患者低75%（分别为66ug和267ug），两组患者使用系统性糖皮质激素天数一样，均为6天。另外，A组患者因为症状发作而按需使用药物的天数比B组更少（69% vs 75.9%）。但A组患者治疗后FEV1与基线水平的增加值比B组要少（104ml vs 136.6ml），而两组患者ACQ-5（哮喘控制评分）经过治疗后均下降(A组-0.35，B组-0.46)。两组患者药物副反应发生比率相似。综上，研究表明，对于轻度哮喘患者而言，尽管布地奈德福莫特罗按需治疗在哮喘症状控制方面比如布地奈德维持治疗略差，但是两者患者哮喘急性发作风险相似，而且患者平均吸入糖皮质激素的量更少。

第三篇研究[4]是今年5月19日发表的。一共纳入675名轻度支气管哮喘患者，这些患者过去3个月仅单用沙丁胺醇治疗。研究分组与第一篇研究相同，分3组，A组按需使用沙丁胺醇气雾剂；B组按需使用布地奈德福莫特罗吸入剂；C组使用布地奈德维持治疗。也进行52周治疗观察，研究结果显示，在哮喘急性加重方面（年急性加重率），B组与C组相似，但明显优于A组（0.195 vs. 0.400，P<0.001）。B组严重急性加重患者数比A组和C组更低（分别为9 vs 23 vs 21）。因治疗失败而退出临床试验的患者人数，B组比A组和C组也更低（12 vs 37 vs 22）。在所有随访时间点里，三组患者FEV1均无明显差异。FeNO是气道炎症的重要指标，经治疗后，B组患者FeNO值明显低于A组，但和C组大致相仿（分别为26ppb、46ppb、25ppb）。三组患者使用糖皮质激素的情况，B组患者平均每日布地奈德用量少于C组（分别为109±107μg vs 222±113 μg）,三组患者口服糖皮质激素用量B组最少（分别为B组7.5±40.2μg vs A组17.9±59.8 μg vs C组14.5±51.0 μg）。总之，对于轻度支气管哮喘而言，布地奈德福莫特罗按需吸入治疗对于预防哮喘急性加重优于沙丁胺醇，而且患者激素暴露水平更低，气道炎症控制更佳。

国际GINA指南的重大变化

图1：2018年GINA指南内容[5]

图1是2018年GINA指南，对于轻度哮喘（STEP 1和STEP 2）的治疗，指南推荐低剂量吸入激素（ICS），或者白三烯受体拮抗剂（比如孟鲁司特）、低剂量茶碱用于控制治疗，缓解症状治疗按需使用速效支气管扩张剂（比如沙丁胺醇气雾剂）。

图2：2019年GINA指南内容[6]

上图是2019年GINA指南内容，对于轻度哮喘的治疗发生了很大的变化。对于STEP1的患者，控制治疗上推荐按需吸入糖皮质激素-福莫特罗或者按需使用速效支气管扩张剂的同时吸入糖皮质激素。对于STEP2患者，推荐吸入糖皮质激素维持或按需吸入糖皮质激素-福莫特罗。而缓解症状治疗方面，不论STEP1和STEP2，都推荐按需吸入糖皮质激素-福莫特罗或速效支气管扩张剂。

下表详细列出了2018与2019年指南对于轻度支气管哮喘治疗的首选推荐方案（未列入次选治疗）。

2018年与2019年GINA指南对于轻度哮喘推荐首选治疗方案

指南调整的意义

2019年GINA指南对于轻度哮喘患者推荐治疗方案的调整是基于高质量研究论文的结果，具备充分的循证医学证据。这种调整对于患者的益处是明显的。

首先，按需吸入糖皮质激素-福莫特罗对于预防哮喘急性加重和控制患者症状方面与糖皮质激素维持治疗效果相当，优于按需使用速效支气管扩张剂。显然，按需吸入糖皮质激素-福莫特罗治疗更加便捷，不需要担心忘记使用药物，只有当患者有症状了，才需要吸2下即可（布地奈德福莫特罗吸入剂）。

其次，按需吸入糖皮质激素-福莫特罗的治疗方案大大减少患者激素摄入量，减少激素可能的副作用，这有益于提高患者依从性。

再次，按需吸入糖皮质激素-福莫特罗的治疗方法节约患者的疾病负担，减少费用，有利于提高哮喘的总体控制率。

轻度哮喘患者该如何做？

尽管按需吸入糖皮质激素-福莫特罗的治疗方法对于患者有很多好处，但是也不能盲目去采用。毕竟目前指南仅推荐轻度哮喘（STEP1和STEP2）采用这种治疗方案。而对于中-重度的哮喘患者而言，首先要做的是做到规范的用药和定期评估。如果当前处于STEP3治疗（也即低剂量的吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂，比如每日一次吸入舒利迭或信必可都保），这样的患者在规范治疗3个月后可进行详细评估，进行肺功能、呼出气一氧化氮（FeNO）、哮喘控制评分（ACT）等。若哮喘控制良好，达到降阶梯治疗标准（也就是降级到STEP2治疗）则可以考虑按照2019年GINA指南进行按需吸入糖皮质激素福莫特罗治疗（推荐的药物为信必可都保）。

当然，我们不能一概而论，当患者采用按需吸入糖皮质激素福莫特罗的方案后症状得不到控制、急性发作明显增加甚至导致生活质量下降，这样必须按照升阶梯的治疗方案加强药物使用。

切忌，患者不能因为此篇文章而自行更改当前哮喘的治疗方案，建议与医生进行沟通酌情调整，随意的调整哮喘药物用法或用量可能导致哮喘控制不佳甚至急性发作。

写在后面

随着医学的进步，对于哮喘的治疗方案可能未来还会不停的调整。每一次调整，都是基于大规模的随机对照临床试验（RCT），以患者利益为中心，而达到使用更优的药物达到更好的临床效果。

作为一个过敏科医生，我也注意到GINA指南自2017年[7]开始一直推荐了对于合并过敏性鼻炎的哮喘患者进行尘螨的脱敏治疗。这也是基于越来越多的证据表明脱敏治疗的有效性和安全性而做出的调整（尽管过敏领域指南早在10多年前就推荐脱敏治疗用于哮喘）。下一期科普文章，我将分享脱敏治疗支气管哮喘的知识。敬请关注！

参考文献：

1. Huang K, Yang T, Xu J, Yang L, Zhao J, Zhang X, Bai C, Kang J, Ran P, Shen H et al: Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study. Lancet 2019.

2. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK: Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. The New England journal of medicine 2018, 378(20):1865-1876.

3. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM: As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. The New England journal of medicine 2018, 378(20):1877-1887.

4. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A et al: Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. The New England journal of medicine 2019, 380(21):2020-2030.

5. GINA. 2018,

6. GINA. 2019.

7. GINA. 2017.