吞咽困难，帕金森病患者的“杀手”（胡小吾 仇一青）

（摘自家庭用药2016年5月）

吞咽困难、呛咳是帕金森病常见的症状之一，也是导致患者吸入性肺炎、恶病质的主要原因，而吸入性肺炎常常是导致晚期帕金森病患者死亡的重要原因。

临床上帕金森病患者自觉吞咽功能障碍者颁奖少，仅占9%~23%，但吞咽造影检查95%的患者显示异常。研究发现，随着疾病的发展，有近90%的患者会出现吞咽困难和言语障碍，25%~50%的患者会出现呛咳、误吸而导致吸入性肺炎。出现吞咽障碍困难的原因至今尚不清楚。

出现“吞咽困难”的9个信号

吞咽困难的与患者性别、年龄、病程长短并无直接相关性。一般来说，伴有容易跌倒、认知功能下降、情绪异常、营养不良、言语不清、声调变小的患者更容易出现吞咽困难。

当患者出现下列情况时，需要高度警惕吐艳困难的发生：

1.最近无明显原因的体重下降。

2.有流口水的问题。

3.在进食和喝水的时候会咳嗽或噎住。

4.感觉胃灼热或胃痛。

5.不容易把食物送至口中。

6.不容易把食物或饮料含在口中。

7.进食非常慢。

8.觉得食物黏在喉咙内。

9.吞咽药片有困难。

出现“吞咽困难”怎么办

吞咽困难可以在帕金森病的任何阶段，食物和药片在口腔内停留、转动和咀嚼困难，可能会出现呛咳。这是因为疾病引起的运动障碍导致舌头运动减少、吞咽不能提升、吞咽反射减少和咽部蠕动减少所致。此外，由于患者不能自动吞咽唾液，大量的唾液潴留在口中和喉部还会影响发声。

可以通过以下方法，缓解帕金森病患者吞咽困难：

调整用餐姿势保持坐姿进餐，上身尽量竖直，头略向前倾，进餐后继续保持15~20分钟，以防食物误入气管。

将食物切成小片给帕金森患者准备的食物最好切成小片，有利于充分咀嚼，也可避免发生误咽，不要强求患者一次吃下一勺子的食物。

养成良好的吞咽习惯平时有意识地联系吞咽动作，进餐时每次咬一口或吸一口食物，充分咀嚼后分2~3次吞咽下去；如果食物卡在喉部，轻轻咳嗽或清理喉部，并且在吸气钱再吞咽1次。

促进唾液生成平时喝一点柠檬水或白开水，既有利于补充足够的水分，也能促进唾液的生成。尽量吃一些质软、易吞咽的食物，可将食物用搅拌器粉碎做成浓汤，将药片压碎与果酱混合以利于吞咽。

辅助治疗对存在严重吞咽困难的帕金森病患者，保证营养供应和给予药物，必要时可以长期留置胃管或进行胃造瘘术。

选择食物有讲究

对于有吞咽困难的帕金森病患者，选择食物非常重要，首要条件是易于往口腔内移送和吞咽，又不易误咽。这类食品必须具备下列条件：

柔软、密度较均匀的食物如烂饭、稠粥、果泥、迷糊、蛋挞、中间的蛋黄、质地柔软的果冻（太有弹性、太滑的果冻不宜食用）等。泡饭之类具有两种形状混合在一起的食物不适合患者食用。

有适当黏度、不易松散的食物如松软的面包、馒头是比较适合的食品，但太松脆的饼干、杏仁饼、米饼之类或黏性太大的汤圆、糯米团不适合患者食用。

通过口腔和咽部容易变形的食物类似QQ糖之类食物不适合患者食用。

适当黏稠度的食物如牛奶、酸奶。米汤等、稍微浓稠一点的流质食物比水更易于吞咽，也不近容易导致误吸。如果患者饮水时发生呛咳，可用米汤代替开水饮用，伴有糖尿病则可选用适用于糖尿病患者的食物增稠剂。

减少误咽的实用技巧

正常情况下，在食物用过咽部的瞬间人体会下意识地停住呼吸，避免误咽以保护气道。帕金森病患者在吞咽过程中，由于吞咽反射延迟或呼吸不协调等因素，往往会造成误咽。

有一些误咽技巧可以减少帕金森患者误咽：

屏气吞咽完成食物咀嚼后准备吞咽前深吸一口气→屏住呼吸→吞下→立即咳嗽。可以在非进食时间进行准备性训练（深吸气→屏气→空气吞咽→咳嗽），使患者习惯这种吞咽模式。

低头吞咽吞咽的时候低头，这样有助于吞咽动作完成，对吞咽启动延迟、舌根后缩不足和呼吸道入口闭合不足的患者是不错的选择。

调节“进食口”对于患者来说，如果一口食物量过多，食物会从口中漏出或引起吞咽不完全，食物残留在咽部导致误吸；食物过少则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。可以先从少量开始尝试，然后酌情增加直到找到合适的“一口量”。应放慢进食速度。

空吞咽和交互吞咽当患者吞咽力量差的时候，往往一次不能很好地把食物完全吞进去而在咽部有残留，此时如果继续进食则可能引起误咽。每次进食吞咽后再做几次空吞咽，然后再吃下一口，或每次吞咽后饮少量的水（1~2毫升），这样可以去除咽部残留的食物。

“吞咽困难”的康复训练

目前，尚无特效方法治疗帕金森病吞咽障碍，除常规的抗帕金森病药物治疗外，康复训练是国内外公认的有效手段。研究显示，早期系统化的康复训练能有效减少并发症、改善咽喉，使患者的心理状态及吞咽功能得到最大限度的恢复，提高患者的生存能力及生活质量。

介绍几种简单易行的锻炼方法：

进食训练进食时以坐位为宜，选择易咀嚼和消化的食物，给予适于吞咽的摄食入口量，每次先从3~4毫升开始，然后酌情增加。进餐前后还要注意清洁口腔，喝水排痰。进食后保持坐位15分钟。

空吞咽练习患者取端坐位，身体前倾，必要时给予小桌板支撑身体，做空吞咽动作，每次5~10分钟，反复练习，练习次数可以灵活掌握。

呼吸训练操分缩唇呼吸、腹式呼吸两种。进行训练时可以两种呼吸交替或同时进行，姿势以立位为主。若患者体质不允许，则可采取半卧位或卧位，每次20~30分钟，每天2~3次。

缩唇呼吸操口唇做吹笛状，快速吸气2秒，缓慢呼气5~6秒。

腹式呼吸操吸气时腹肌放松，膈肌收缩，腹部隆起；呼气时腹肌收缩，膈肌放松，腹部收缩。

（胡小吾教授每周四全天专家门诊）