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转载 帕金森病治疗的“天花板”

胡小吾 主任医师 上海长海医院 神经外科
2019-08-20 158人已读
胡小吾 主任医师
上海长海医院

 冯涛 帕金森病专科医师海军军医大学附属长海医院神经外科胡小吾

帕金森病是慢性进展性疾病。随着疾病进展,常需要逐渐增加抗帕金森病药物的剂量,在原有药物基础上添加新的药物。帕金森病的治疗过程似乎是逐渐做“加法”的过程。

帕金森病治疗有哪些“天花板”

在帕金森病治疗做“加法”的过程,症状也有望得到一定程度的缓解,但这些“加法”不能一直做下去。帕金森病的治疗到了一定阶段,将面临“天花板”,此时药物治疗面临“瓶颈”,按照原来的方式增加抗帕金森病药物可能出现不良反应,疗效也不再改善。


中晚期帕金森病治疗面临的“天花板”主要包括下列三项:

  • 直立性低血压

  • 幻觉、错觉等神经精神症状

  • 异动症等运动并发症


幻觉等严重神经精神症状

幻觉属于神经精神症状,在没有客观的感觉刺激下,却有虚假的知觉,包括幻视、幻听、幻嗅等。帕金森病患者虽然以运动障碍为突出表现,也可以出现幻觉,特别是视幻觉。

早期帕金森病患者,有时在服用苯海索、金刚烷胺和多巴胺受体激动剂的情况下会出现幻觉。这些患者常有认知减退、脑萎缩等,减少上述药物剂量或者停服后,幻觉可能消失。如果不消失,需注意患者并非典型帕金森病,可能是路易体痴呆

中晚期帕金森病患者比较容易出现幻觉,特别是伴发痴呆、冻结步态的患者,视幻觉更加常见。原因主要是两方面:1.帕金森病患者脑皮层病变的范围扩大、程度加剧;2.为了改善进展期帕金森病的运动障碍需要多种药物联用,药物剂量较大,诱发幻觉加剧。

帕金森病患者出现幻觉,提示帕金森病药物需要做“减法”,减少种类,减少剂量。按照导致幻觉的风险,可依次减少的药物是苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂类、B型单胺氧化酶抑制剂类、复方多巴类药物等。

减少上述药物,虽然能减少幻觉的诱发因素,但运动障碍又可能加重,因此还需要保留基本的药物,不能一味减药。

除了减少上述药物外,还可以服用特殊药物直接治疗幻觉。胆碱酯酶抑制剂可以治疗痴呆,也可以缓解痴呆伴随的幻觉。国际指南推荐应用非典型抗精神病药物喹硫平治疗帕金森病幻觉。

对于帕金森病患者仅有轻度认知障碍,但服用抗帕金森病药物易出现幻觉,减量后导致帕金森病症状控制不理想。此时可以考虑在系统评估的前提下植入脑起搏器。

异动症

帕金森病的主要症状是运动迟缓、肢体抖动、肌肉强直等,长期美多芭等药物治疗后又可能出现肢体不自主运动过多的“异动症”表现。


帕金森病异动症包括“剂峰异动”和“双相异动”。“剂峰异动”的治疗需要适度降低复方多巴剂量。由于出现异动症的帕金森病患者,通常已经有剂末现象,降低复方多巴剂量后,可能出现关期延长和加重的问题。治疗中可能“顾此失彼”。


此时通常采用下列方法

  • 添加金刚烷胺。金刚烷胺既可以改善帕金森病的经典运动症状、又可以改善服药后出现的“异动症”。迄今只有金刚烷胺具有这种双向作用。

  • 添加多巴胺受体激动剂。多巴胺受体激动剂的作用比较缓和、稳定、持续,部分弥补由于减少复方多巴剂量导致的关期加重和延长。

  • 添加B型单胺氧化酶抑制剂。这类药物导致异动症的风险比多巴胺受体激动剂更低。


对于中重度的帕金森病“异动症”,单纯调整药物并不能有效缓解病情,一方面可能是“异动症”控制不好,另一方面可能是“异动症”控制好了但肢体僵硬、运动迟缓和震颤等改善不满意。这种情况需要在调整药物的基础上,植入脑深部电刺激治疗。因此对于药物难治的异动症,需要积极采用脑深部电刺激疗法治疗。


通过脑起搏器治疗异动症有两种方法,主要在靶点选择不同。以丘脑底核(STN)为靶点植入脑深部电刺激器,有望显著降低抗帕金森病药物的剂量,间接缓解异动症。以苍白球内侧部(GPi)为靶点植入脑深部电刺激器,可以直接抑制帕金森病患者不由自主的异常舞动、扭转样动作、身体晃动等,对异动症有良好的疗效。


因此,对于顽固的异动症,不要拘泥于药物治疗,脑起搏器联合药物才是严重异动症治疗的正确选择和必由之路。


直立性低血压

直立性低血压是帕金森病自主神经功能障碍的表现,在早期就可出现,只是相对比较轻微和隐匿。进展期帕金森病,帕金森病内在病变加重,加上较大剂量的多巴胺能药物(复方多巴、多巴胺受体激动剂等)产生的降压作用;患者的直立性低血压可能比较明显。


大部分合并轻度直立性低血压的帕金森病患者无症状,或者仅有某些非特异性症状,这些症状包括恶心、疲劳、头晕、眩晕、视觉模糊。严重的直立性低血压可导致晕厥。


治疗帕金森病患者的直立性低血压,首先要做的是减法,即减少已经服用的有降压作用的药物,包括抗帕金森药物(左旋多巴、多巴胺受体激动剂)、抗抑郁药物、降压药、抗胆碱能药物和一些防治心脑血管病常用的血管舒张药物。减少抗帕药物,虽然能减少降压副作用,但也同时降低了抗帕药物改善运动障碍的疗效,因此需要兼顾这两个方面,同时要采取其他措施。


第二步是避免可能导致低血压的非药物因素,如长时间站立或行走导致血液瘀滞在下肢、腹部器官的血管中,发热导致脱水,大量饮酒、排尿等。特殊情况包括清晨后低血压、餐后低血压。


第三步是采用非药物措施:1.适当饮水增加血容量,建议每日饮水2L,快速饮水500ml可增加收缩压30mmHg。2.增加盐摄入量。3.使用医用腹带、压缩服和弹力袜等。4.改变体位时应动作缓慢。5.夜间床头抬高,锻炼患者适应轻度低血压。


第四步是应用升压药物。上述措施需综合应用,才有望获得较好疗效。

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胡小吾 主任医师

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