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胡旭东 三甲
胡旭东 主任医师
山东省肿瘤医院 放疗科

西游记——2018美国哈佛大学附属麻省总院学习见闻录

  2018年10月16日-11月10日,我受白求恩公益基金会资助,有幸到美国哈佛大学附属麻省总院(Massachusetts General Hospital)癌症中心的放疗科进修4周,期间收获颇多,感想颇多,现简要总结如下:山东省肿瘤医院放疗科胡旭东

麻省总医院(MGH)位于美国波士顿市,建立于1811年,是美国历史最悠久的三所医院之一,也是新英格兰地区建立最早、规模最大的医院和哈佛医学院建立最早、规模最大的教学医院。医院拥有999张病床,每年住院患者人数48587人,门诊19131人,住院手术人数22178人,急诊室访问数量有95764人次,每年完成的外科手术数量超过42,000例。该院的癌症中心成立于1986年,是全美最著名的癌症中心之一。麻省总院癌症中心的放疗科拥有质子治疗机一台,直线加速器6台,有医生近40人,整个放疗中心有员工近300人,每天诊治病人近500人。能够做质子治疗、SBRT、IMRT等先进的放疗技术。同时,放疗科还在进行大量的临床和基础研究,并且承担着哈佛医学院学生及众多实习医生、进修医生的教学任务。

 我本次学习主要是临床观摩学习,第一次全方位、近距离的参与了美国麻省总院放疗科的临床诊疗工作,对美国的癌症放疗进展,临床治疗模式、医疗保障体系以及医患关系等,有了进一步的了解。

本次美国学习的第一个体会是:哈佛人的认真负责。从联系进修事项开始,哈佛方面就非常积极、认真。最早联系的是哈佛医学院国际培训中心的主任,Dr.Enrique Caballero,他对申请材料的准备要求的非常详细,经过几轮反复,我才提交好。同时哈佛方面也通过学校和医院教授分别进行了两轮视频面试,才最终决定接收我作为本次临床观摩学员,要求非常严格。我到哈佛的第一天,分别去哈佛医学院和麻省总院的癌症中心分别报道,完成身份登记、身份ID卡的建档和诸多协议的签署。这里对我印象最深的是,到达麻省总院癌症中心做的第一件事情就是入院前教育,特别签署了一系列保障患者隐私和权益的协议,这体现了美国对患者隐私和权益的尊重和保护。医院方面非常认真,已经安排好我四周的日程表,表上详细的准备了每天的临床安排,从门诊接诊、病历学习、多学科病例讨论、靶区勾画和放疗计划的学习,等等。周一到周五,基本上从早上8点到下午4点,日程安排的满满的。而Dr. Caballero提出的最终要求也更加让我感到压力山大,最后一天要做一个30min的英文演讲,介绍自己的收获及回国后如何将所学应用于临床,并有15min的提问。

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 本次哈佛学习的第二个主要收获是:麻省总院完善的多学科会诊和协作体系。麻省总院非常重视肿瘤的多学科综合诊治MDT(multidisciplinary team)。常规有分部位的多学科门诊,如胸部MDT门诊,消化道MDT门诊。这几个门诊通常是固定的时间,如胸部MDT门诊在周三。每次门诊由外科、放疗科和内科医生共同坐诊,也就是病人挂了胸部MDT门诊后,先由外科、放疗科和内科医师共同讨论病例,提出诊疗意见,确定一个具体的治疗意见,而这期间,会有一个影像科的医生在一起,随时解释和介绍病人影像方面的情况。三个科的医生都要同病人进行充分的交流和解释。而在放射科,居然还有一个影像科医生每天下午专门为各科医生提供影像答疑,这一点非常实用。肿瘤通常需要综合治疗,而病人往往会在其他地方咨询多个医生,但不同科室的医生或许意见不能完全一致,这会给病人带来很多困惑。因此,麻省总院的MDT门诊吸引了很多外地的病人前来就诊,有些甚至开车5、6个小时以上前来就诊。

除了这种固定的MDT门诊,麻省总院还有相当完善的信息交流平台。很多会诊的提请,都是从内部网络完成。麻省总院的医疗信息系统比较完善,哈佛附属医院之间的影像资料和病历都可以调阅。例如一个病人在布莱根女子医院做了检查,来到麻省总院后就不需要再重复检查,所有资料都可以从系统里调阅。另外,说一下国内一直吐槽的病历问题。这里他们住院医师也写病历,但不是像国内那样的格式病历。科里还有护士助理(NP,Nurse Practitioner),这个可不是一般护士,得需要医学相关的硕士毕业,专门帮助医师整理病历资料,采集病史,药物处方的开立等。整个系统,接诊的护士会记录患者的一般情况,初步检查和简单病史。然后NP会整理病历,和病人交谈,建立病历。之后住院医师才会查阅完整的病历,做出病史摘要,向主治汇报。但美国这里的病历整体比较简洁,没有国内病历那么多格式化的要求,因为系统里存有患者过去完整的检查资料,在每次治疗时,医师也会写上当时的诊断和治疗经过,但确实比较简洁,实际上就是用word文本写一个备注,基本上几百个字,但主要内容都写明白了。医生间有一个类似于邮件系统的交流平台,而且通过这个平台可以随时给想要联系的医生发邮件或者直接给医生的BP机上发送信息。因此,麻省总院的内部通讯非常通畅。尽管医院庞大,部门众多,但会诊信息,医生间的沟通可以非常顺利的完成。

另外一种MDT模式就比较正规了,像放疗科的MDT病例讨论集中在每周五的早上7点进行。这种MDT更多的是具体一种教学的功能,会议也是开放式的,谁都可以参加,每次都有很多各个科室的实习医生、住院医生前来学习。MDT通常会有住院医生汇报病例,在汇报的过程中,影像科医生和病理科医生也会穿插介绍病人的影像和病理情况,并对特殊征像进行讲解,而主治医生会补充病例以及介绍诊疗依据和意见。其他科室的医生和高年资医生也会发表自己的意见。有时候讨论会非常激烈,我记得有一次外科医生和放疗科医生就某个病例是否应该术后放疗,争论了半天。

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本次哈佛学习的第三个主要收获是:麻省总院处处体现的以病人为中心的人文关怀和理念。除了之前说的入院教育严格规定的病人隐私保护协定,每个医生在整个诊疗过程中也都非常注重尊重病人,也非常注意保护病人的隐私。例如,和病人交谈及检查时,一定会关上诊室的门,屏蔽无关的人员,像我跟随门诊,每次也都是要先征求病人和家属的同意,才能让我在场。所有关于病人的资料,包括医生打印的病人资料等信息,都不得带离医院,用过后都要放在一个专门的垃圾桶,每天由工作人员回收销毁。每次出门诊时,医生都非常注意手卫生,在进门前先用消毒剂擦手后,才进入诊室,在看完病人,离开诊室时再消一次。医生对病人都非常热情,进门后先亲切地和病人及家属握手、问好。对每个病人都会耐心、细致的交流,每个病人通常要花近一个小时交流,对于比较专业的问题,很多医生还耐心的画图,尽量以通俗的语言来告知病人病情和治疗方式。不同于我们国内的情况,肿瘤病人会被详细的告知病情和预后,诊疗的每一步都要充分的和病人本人交流。可能是文化习惯不同吧,我觉得大部分病人都能够坦然面对病情,根据自己的意愿选择治疗方式。而我们国内因为文化习俗的缘故,往往是需要瞒着病人本人,很多家属的意愿是希望病人到最终也不要知道自己得了癌症。至于那种方式更合适,就仁者见仁智者见智了。这种处处以病人为中心的理念体现在治疗的每个环节。例如,在放疗定位时,技术员会非常耐心的教病人摆好位置,时常问病人是否舒适。美国对病人的隐私保护的比较好。每个病人检查和治疗前要先到候诊室换好检查服,然后在等候室等待。一直到上一个病人完全离开检查室,并且对检查床等进行消毒后,才会叫下一个病人。例如,有个88岁的老太太知道我是从中国来的以后,还是感觉到比较新奇,也比较非常欢迎我全程跟随她的定位过程。定位的设备和4D CT程序和国内的没有大的差异。唯一不同的是,美国的病人安全措施比较好。一个是写定位申请单时候,要两个医生重新再核对一下病人的诊断片子,叫double check,以确保病人和部位的准确。二是在CT模拟室在接诊病人,编号时就会拍张病人的大头照,以后放疗过程中,每次都会对照片和病人进行核对,以免发生错误。三是病人固定体位并画标记线后,每个标记点也都要多角度拍照,以确保在治疗时候,可以核对无误。这也处处体现了医院走廊上经常贴着的一句话:“病人的安全是第一位的。”所以,从设备和技术上来看,我们和美国差距不大了,但在这种人文关怀和做事情的细节上,我们确实还有需要向美国学习的地方。而在放疗室,我见到了一个悬挂在放疗床旁的拉手,因为这个以前从来没有见过,似乎并不是治疗所需要的。问过技术员才知道, 这个是专门为了方便病人上治疗床时用手抓扶,为了病人更舒适准备的。癌症中心还专门有一个舒缓治疗中心,类似一个癌症病人俱乐部,给癌症病人提供音乐、绘画交流,心理疏导,还有针灸和香薰等治疗,非常贴心。另外,在医院里的公共场所,有很多沙发供病人休息。我在医院里还发现了一条条很有意思的标语,是贴在诊室门的内侧,用红色的字体标成了警示, “你的医生回答你所有的问题了吗?他的回答你都理解了吗?”,意思是告诉病人如果没有做到,就需要继续询问医生,不要离开诊室。当然,我见到的门诊情况都是在最后,医生反复问病人是否有问题,是否可以结束本次门诊,才能走出诊室。

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总之,本次去麻省总院学习收获很大,不仅在专业上有了进一步的提高,同时也深刻地理解了美国医疗真正以病人为中心的理念。在今后的工作中,也要深刻地学习这种以病人为中心的人文理念,在细节上加以注意和改进,时刻尊重病人,一切为了病人的安全和方便,注意保护病人的隐私,关注病人的心理需求,在现有条件下,能够给予病人最佳的医疗服务。

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胡旭东
胡旭东 主任医师
山东省肿瘤医院 放疗科
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