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胡耀宗 三甲
胡耀宗 主治医师
安庆市立医院 小儿外科

儿童阑尾炎

    阑尾炎是小儿腹部外科中最常见的疾病,居小儿急腹症之首位。阑尾炎可发生在各年龄组,发病年龄高峰为6-10岁,5岁以下明显减少,小于1岁者仅占1%,新生儿罕见。男性发病率略高于女性。小儿阑尾炎依其病理变化分为单纯型、化脓型、坏疽型三种类型。依病程进展分五期,即单纯期、局限性腹膜炎期、弥漫性腹膜炎期、浸润期及脓肿形成期。【诊断依据】(一)临床表现安庆市立医院小儿外科胡耀宗
1、腹痛  年长者初为上腹痛或脐周痛,发病数小时后疼痛转移并固定于右下腹。阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后,则有全腹持续性疼痛。婴幼儿无能力表达疼痛的变化,以哭闹不安、蜷曲不动、拒拍、拒震为腹痛的表现。新生儿阑尾炎可因结肠远端梗阻(如先天性巨结肠)诱发,易早期发生穿孔。
2、呕吐  出现于腹痛发作后5-6小时,呕吐物为胃内容物,次数不多,频吐者少见。婴幼儿呕吐出现较早,甚至可发生于腹痛之前。年长儿则以恶心、厌食为主,呕吐相对少见。
3、发热  腹痛后数小时开始渐进性发热,年龄越小体温升高越明显,穿孔后高热可持续不退。
4、腹泻  当阑尾穿孔并发腹膜炎、盆腔脓肿形成、阑尾居盆腔位时,直肠和乙状结肠受到炎性渗液刺激均可出现腹泻腹泻以便意频繁、小量粘液便为特点,部分患儿可伴随尿频。
5、腹部体征  右下腹固定压痛为诊断阑尾炎的可靠依据,壁层腹膜受刺激可出现局部肌紧张及反跳痛。
6、直肠指检  直肠前壁水肿、肥厚、右壁触痛。阑尾盆腔位时,直肠右前壁增厚,甚至可触及条索样肿胀的阑尾。阑尾周围浸润或脓肿形成时,辅以双合诊盆腔内触及炎性包块。
(二)辅助检查
1、血常规检查  白细胞总数增高和中心粒细胞增多。
2、腹腔穿刺  穿刺液可为脓性,镜检有白细胞或脓细胞,涂片为大肠杆菌。
3、超声检查  正常阑尾或病变早期阑尾不显形,化脓性变的阑尾呈低回声管状结构,其横切面呈现同心圆似的靶样显影,阑尾直径≥6mm,盲肠周围出现局限性积液,阑尾腔内可见强回声粪石。阑尾周围浸润或阑尾脓肿形成时,探及边界清楚或欠清楚的肿块,内部回声不均、无回声、低回声或中等回声。
4、X线检查  X线腹部立位平片对阑尾炎的诊断多无特异性征象,某些间接征象具有一定的参考意义,如右侧腹膜脂肪线消失;右髂窝局部肠麻痹;阑尾穿孔至膈下少量游离气体;钙化的粪石影。
    钡剂灌肠对年长儿慢性阑尾炎诊断有帮助,临床少用,常见阳性结果是盲肠受压性缺损,阑尾不充盈及末端回肠的激惹和痉挛。
5、腹腔镜检查  通过腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,对确定诊断可起决定作用。若为阑尾炎同时进行切除术。
【治疗原则】
(一)手术治疗  不论何种类型的小儿急性阑尾炎原则上均应早期施行阑尾切除术。常用的术式仍为传统的开腹阑尾切除术,对于肥胖儿、女童、炎症局限者、诊断不明确者也可采用腹腔镜阑尾切除术。
(二)抗生素治疗  阑尾炎的致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。早期阑尾炎采用氨苄青霉素、庆大霉素与甲硝唑联合应用,晚期或穿孔阑尾炎采用头孢霉素及甲硝唑联合应用。体温正常、白细胞下降可改用口服抗生素。
(三)浸润期、脓肿期阑尾炎的治疗  病程在年长儿超过3天、婴幼儿超过5天、无腹膜炎、病变局限、可触及腹部包块者宜保守治疗,积极抗感染。脓肿形成可在B超引导下穿刺抽脓,必要时手术切开引流。炎症消退后3-6个月,可择期施行阑尾切除术。

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胡耀宗
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