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胡月鹏 三甲
胡月鹏 主治医师
沧州市人民医院 泌尿男科

尿潜血+就是血尿?关于血尿你不得不知的一切

血尿是泌尿系统的常见症状。有些患者排尿时会突然出现血红色尿,有些患者排尿并无任何异常,只在常规体检时发现尿中有隐血。
应该如何从血尿中判断病因?看了本文你就知道了。
STEP 1:明确血尿标准
正常人尿中可有少量红细胞(RBC),离心尿液在显微镜高倍视野下偶然发现1~2个RBC属正常现象。因此正常人也会出现“尿隐血+”的结果。
肉眼血尿:每升尿液中含有1mL以上血液,尿色就会明显变红。颜色因出血量的多少和尿酸碱度的不同而有差异。可呈棕黑色、棕色、鲜红色、粉红色或洗肉水样。
镜下血尿:尿液离心沉淀(1500转/分钟)后取沉渣镜检。当RBC≥3个/HP,或Addis计数(12小时尿沉渣计数)>50万/12小时或>10万/小时,表明肾脏和(或)尿路系统有异常出血。
STEP 2:区别真假血尿
当患者以“血尿”就诊时,首先应确定是否为真性血尿,应排除其他导致尿液变红的干扰因素。
假性血尿:如女性月经血、痔疮出血及人为因素的污染。
非血尿性红色尿:食物(如甜菜、辣椒等)、药物(如苯妥英钠、利福平等)、代谢性物质(如胆红素、尿酸盐等)均可导致尿液红色。
尿潜血试验假阳性:陈旧尿、低张尿、酸性物质摄入过多或混入尿中、大量白细胞或脓细胞尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。
鉴别要点在于尿沉渣镜检无红细胞。血尿以镜检为标准,潜血阳性而镜检阴性为假性血尿。
STEP 3:判断血尿来源
排除假性血尿后,需要对尿中红细胞来源进行判断,以分析其病因。
1.定位诊断——尿三杯试验
初段血尿:见于前尿道病变,如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤。
终末血尿或滴血:见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等。
全程血尿:见于输尿管、肾盂、肾脏和膀胱的炎症、结石和肿瘤。
2.定性诊断——尿沉渣红细胞形态检查
尿中红细胞可分为肾小球性和非肾小球性,非肾小球性血尿来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道。常用尿红细胞形态进行鉴别。
肾小球性血尿,绝大部分为畸形红细胞,其形态、大小和血红蛋白含量均有变异。而非肾小球性血尿绝大多数是正常的。
STEP 4:初步判断疾病
泌尿系统疾病是引起血尿的主要原因。此外,某些全身性疾病累及肾脏也可导致血尿。
血尿患者由于病因不同,所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因有重要意义,有助于初步判断疾病。
如血尿伴有尿频、尿急、尿痛,尤其是伴尿痛者,多为泌尿系感染、结石等,是为痛性血尿;若血尿不伴有尿痛,则称为无痛性血尿,在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见。
STEP 5:检查明确病因
1.肾小球性血尿
初步考虑血尿为肾小球病变或肾实质病变引起,应继续以下步骤。
1)了解肾功能状态:检测血清肌酐、尿素氮和内生肌酐清除率。
2)了解临床表现:检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。如尿蛋白定量>3.5g/天、血浆白蛋白<30g/L,伴或不伴高脂血症,可确定为肾病综合征,否则是肾炎综合征。
3)鉴别原发和继发性肾小球疾病:免疫学检查(自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等)、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼底检查。
4)确定原发性肾小球疾病的临床分型:如为原发性肾小球疾病,应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型。
5)明确病理分型:凡肾实质病变者,只要无禁忌,为明确病理诊断和病变程度,均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭必须行肾活检,以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。
2.非肾小球性血尿
如确定为非肾小球性血尿,应针对患者的临床表现做相应检查。
1)发热、尿路刺激征:提示尿路感染。检查:清洁中断尿细菌培养、抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD试验、肾脏B超和IVP(静脉肾盂造影),明确有无肾结核。
2)肾绞痛:须确定有无尿路结石。检查:肾脏B超、腹部平片,必要时行IVP。
3)无痛性肉眼血尿:应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。检查:尿找癌细胞、血清PSA、B超、CT、MRI和膀胱镜,必要时行逆行肾盂造影。
3.全身性疾病
1)血液系统疾病:血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍疾病。
2)感染性疾病:败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、感染性心内膜炎等。
3)免疫性疾病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。
4)代谢性内分泌疾病:痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及Fabry病等。
5)药物、毒物和放射线的肾毒性反应。

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胡月鹏
胡月鹏 主治医师
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