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原创 避免致死性心肌梗死,“放支架”还是“搭桥”?

胡振雷 副主任医师 上海第九人民医院 心脏大血管外科
2018-07-21 540人已读
胡振雷 副主任医师
上海第九人民医院

经皮冠状动脉腔内支架植入术(简称支架植入术)和冠状动脉旁路移植手术(简称搭桥术)是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来,冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的还是互补的?哪一种效果更好?恐怕不能简单下结论,而是各有千秋。上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏大血管外科胡振雷

先来谈一谈各自的原理。“放支架”顾名思义,是将严重狭窄(70%以上)的冠状动脉扩张,然后植入支架,支撑狭窄部位,恢复管腔通畅。该技术在上世纪九十年代应用于临床,最初是金属裸支架,术后再狭窄发生率约20%-30%。2000年代,药物洗脱支架进入临床,该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物,术后再狭窄发生率降至5-10%。近年来,可吸收支架成为又一热点,但目前技术尚未过关,无法应用于临床。“搭桥手术”诞生于上世纪六十年代,是利用人体自身的血管材料(乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等),绕过冠状动脉狭窄病变的地方,将来自主动脉的血流引向狭窄远端,恢复心肌的血供。因此,又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应,不再受“缺血”之苦。

1、创伤大小之争:支架手术是在局麻下,经股动脉或桡动脉穿刺进行的,具有创伤小、恢复快的优势,尤其对于急性心梗患者,能够以较小的创伤迅速明确病变血管,加以干预,挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行,创伤较支架手术大。目前搭桥手术也有微创化的趋势,如不停跳搭桥术,避免了体外循环带来的负面影响;经左胸小切口的微创搭桥,避免了胸骨的损伤。

2、治疗效果之争:在大数据的时代,一切要用数据来说话。为了回答这一问题,2002年至2007年,北美和欧洲的17个国家,85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验(SYNTAX),该实验对冠脉病变进行了详细的评分,客观的反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明,对于冠脉病变比较简单的患者(评分0-22),“支架”与“搭桥”效果相当;对于冠脉病变中度及高度复杂(评分23-32及>32)的患者,“支架”效果不如“搭桥”,其术后远期因心梗造成的死亡是后者的十倍。该试验的随访工作目前仍在进行,不断有新的数据公布。大家发现,随访的时间越长,以上的差别越显著。有学者质疑,该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架,不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论,即对于较为复杂的冠脉病变,虽然“放支架”创伤较小,但中、远期效果明显不如“搭桥”。深入分析其中的原因,主要有两点:1)对于复杂的病变,支架有时不能彻底解决问题,会残留冠脉狭窄。这将显著增加术后风险。2)支架归根结底是“异物”,很难将再狭窄率降到零,支架植入数量越多,相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合,只要手术技术过关,再狭窄的发生率是比较低的,尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”,十年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用,“搭桥”的远期效果会进一步改善。

3、费用高低之争:“支架”植入手术的费用与植入的数量相关,即“支架”植入越多,费用越高。因此对于复杂病变,植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”,因此对于复杂冠脉病变,“搭桥”有明显的经济优势。

4、竞争or合作:将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的。任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题。给予患者最好的治疗才是终极目的。根据每一个患者的病情特点,制定适合的治疗方案,亦或将“支架”和“搭桥”同时运用,即“杂交”治疗,也许可以带来最大的获益。

“杂交”治疗,是指针对同一患者,左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥,非左前降支病变则植入药物洗脱支架,可以同期进行,也可以分期,分期间隔不超过60天。该治疗最关键是需要在一个富有经验的心脏中心,由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上,“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”均为高风险、高难度的,或单一疗法无法达到最佳疗效的,左主干和累及前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况:1)传统“搭桥”受条件限制,如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。2)前降支不适合“支架”,例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变。3)左主干合并或不合并其他分支病变,且不适合单独做“支架”。4)合并严重的并发症,不能耐受体外循环或胸骨正中切开,例如近期心肌梗死、肾脏功能不全等。5)年龄不是绝对影响因素,但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后,患者不仅能够接受微创的治疗,而且可以获得最佳的远期效果,生存质量明显提高。

综上所述:简单病变“支架”有优势,复杂病变“搭桥”效果好。而未来,二者将越来越由竞争走向合作,用“杂交”的方式为患者带来福音。

本文系胡振雷医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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胡振雷 副主任医师

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