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胡侦明 三甲
胡侦明 主任医师
重医大附一院 脊柱外科中心

腰椎间盘突出症再次手术的原因及方法探讨

   腰椎间盘突出症的手术治疗效果良好,现已成为医患双方共识,但由于定位不准确、切除不彻底以及瘢痕组织增生、神经根粘连等原因,术后部分患者疗效不理想,临床症状不能缓解或再次复发,需要再次手术者并不少见,曾有报道再次手术率2%~9.2%。重庆医科大学附属第一医院脊柱外科中心胡侦明

    再手术原因:(1)少见的原因为定位错位,如患者有骶椎腰化、腰椎骶化等变异情况,初次手术做错间隙,造成手术后症状不缓解,不得不再次手术。(2)神经根粘连,初次手术引流不畅或者未放置引流,术后局部血肿形成,最终导致瘢痕形成,或者侧隐窝扩大不充分,瘢痕组织增生造成医源性侧隐窝狭窄,神经根粘连,造成复发。(3)最多见的原因为手术摘除不够,减压不充分,有髓核残留,手术时满足于摘除明显的突出物,对于残留于椎间隙的髓核组织及破裂的纤维环软骨板组织的摘除重视程度不够,手术后短期效果好,随着术后椎间隙变窄,残留物再次突出,造成复发。或者初次为多块脱出,手术时未能将脱出髓核完全取出,造成术后效果不佳。 

  预防措施:(1)术前要进行详细的体检,根据感觉减退、疼痛的部位,判断腰椎间盘突出的节段,尤其是术前必要的辅助检查,如腰椎正侧位片、CT、脊髓腔造影/MRI检查,是决定手术部位和手术方式的基础。(2)准确的定位是手术成功的基础,常规在术中暴露椎板间隙后,椎板开窗前C型臂X线机透视定位,在准备开窗的上下椎板间隙放置神经剥离子带钩端,C型臂X线机透视侧位,与平片对比,即一目了然,虽略为繁锁,但效果确定。(3)术中找到突出物,将纤维环切开后,此时的髓核钳使用甚为关键,如草率钳夹突出物,突出物取出,神经根松弛后结束钳夹,则很有可能造成遗漏。应正确的使用髓核钳,向各方向探查椎间隙,操作轻柔,避免将突出物推开或者推向对侧,并将间隙内的髓核组织、破裂的纤维环、软骨板都钳夹出;钳夹突出物后,一定要对突出物的“质”和“量”进行分析,如突出物较少,不可轻易结束钳夹,可采用小儿导尿管自间隙沿硬膜上下探查,避免漏掉脱出的髓核。(4)无论手术中如何彻底止血,术后创面的渗血是不可避免的,常规放置伤口引流管48小时,可最大程度的减小血肿和减少瘢痕的形成,避免神经根的粘连。术后侧隐窝瘢痕形成,可造成侧隐窝狭窄,导致神经根受压,症状复发,术中常规扩大侧隐窝,可预防复发。 

  再手术方法:再手术较初次手术难度大,但手术方法并不一定要采用全椎板切除或者半椎板切除,术中必须在原来开窗的基础上,仔细确定椎板原切缘的下缘和外缘标志,向下和上方扩大切除椎板,将关节突内侧部分切除,上下残留椎板适度扩大开窗,一般情况下,在椎板切除部位即可发现神经根。由解剖关系清楚的部位入手,慢慢分离切除瘢痕组织,再手术时硬膜极易破裂,在找到突出物后,一定要仔细分离其与硬膜的粘连,慢慢将其取出;对于显露困难的病例,采用半椎板切除,从上至下或者下一个正常椎间隙入路,逐渐由正常处向病变间隙显露较为安全,且对腰椎稳定性影响不大;行全椎板切除时,须采用后路内固定及椎间自体植骨,以保持腰椎的稳定性。

胡侦明
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