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原创 摆脱咳嗽的困扰-----谈谈咳嗽的门诊治疗

吴浩 副主任医师 浦东新区人民医院 呼吸内科
2015-03-05 7202人已读
吴浩 副主任医师
浦东新区人民医院

又到了冬春季节交替的时候,呼吸科门诊病人开始增多,而其中的许多病人就是受反复咳嗽的困扰而来医院就诊。上海市浦东新区人民医院呼吸内科吴浩

先提个问题,咳嗽是病么?实际上,咳嗽是许多疾病(包括呼吸系统疾病和其他系统的一些疾病)都可以表现出来的一种症状。所以确切的讲,“咳嗽”  并不是一种疾病的名称,它其实是人体的一种保护性呼吸道的防御反射性机制,是为了帮助清除呼吸道分泌物的一种反射机制。在呼吸道受到刺激后,发出冲动传入咳嗽中枢引起的生理反射,可以排出呼吸道分泌物或异物,保护呼吸道的清洁和通畅,因此,咳嗽是一种有益的反射动作,对于健康人体而言也是必要的保护性反射。在通常情况下,对轻度而不频繁的咳嗽,只要将痰液或异物排出,就可以自然缓解。但是,如果是频繁剧烈的咳嗽,就会给人带来困扰,影响休息和睡眠,增加体力消耗,对工作、生活造成严重的影响。

门诊上经常遇到病人,咳了很长时间,开始也不觉得是很严重的问题。自己到药店里去买了各种咳嗽药水,家里面有的消炎药,能吃的也吃了个遍,咳嗽好像好点,好像又没好,反反复复的。有时候也用了土方,枇杷叶炖萝卜汁,蜂蜜煮鸡蛋,各种各样的,但是就是好不了。实在咳得受不了了,有时候是家里人被他咳得受不了了,就会想到上门诊来看病,有些病人在就诊时候还会附加提出要求挂盐水,很多还指明要用青霉素。这是我们在门诊上经常会碰到的事。所以,咳嗽,该怎么样去医治,是不是都需要挂盐水,是不是都要使用抗生素,其实这还是需要进一步去明确诊断,根据各种原因来合理的医治。

我们先给咳嗽分个类别。通常情况下,我们按照时间将咳嗽分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。慢性咳嗽病因较多,可以根据胸部X线检查有无异常分为二类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,也就是临床上常见的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

病人上门诊来看咳嗽,医生一般先会围绕咳嗽的情况询问一些病史情况。根据咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽,缩小诊断范围。 急性咳嗽的病因相对简单,普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。普通感冒临床表现为鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流和咽喉部刺激感有关。治疗一般以对症治疗为主,很多时候都不需要使用抗菌药物。可使用含有盐酸伪麻黄碱等减少粘膜充血作用,含有抗组胺的药物减少腺体的分泌,临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,能够帮助缓解打喷嚏、鼻塞等症状。比如:泰诺、新康泰克等。如果咳嗽比较严重,还可以使用一些清热止咳化痰的药物,也可使用镇咳药。

急性气管-支气管炎是由于各种因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,可以继发细菌感染。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起或者加重此病。这两天天气变化转冷,可能空气质量也不太好,呼吸道的咳嗽病人就暴增,很多就是由于急性气管-支气管炎。临床表现上起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗,有时可听到湿性或干性啰音。治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高的,可适当的选择一些抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。还要注意一点就是戒烟。门诊上经常遇到这样的病人,来看咳嗽,可是嘴里却咳出一股浓烈的烟味。吸烟的人,支气管粘膜防御和修复能力减弱,在急性气道炎症时更加明显,可以使咳嗽更加严重。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外,其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽,其中以感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。这类咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,X线胸片检查无异常。在处理这种情况时,首先要明确咳嗽是否继发于原先的呼吸道感冒症状,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。

感染后咳嗽为自限性,多能自行缓解。通常不必使用抗生素,但对肺炎支原体、衣原体等引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。

慢性咳嗽的常见病因主要包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关,也不需要使用抗菌药物治疗。

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,无明显胸闷、喘息、气促等症状,咳嗽是其惟一或主要临床表现。多为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽是重要的特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟、以及各种过敏原等容易诱发或加重咳嗽。我上个月在门诊看了个病人,咳嗽咳了3个多月,咳得很剧烈,晚上尤其厉害。之前在别的地方用了许多抗生素和各种各样的止咳药,效果都不好。我给她拍了胸片,没什么问题,化验了一个血常规,发现其中的嗜酸性粒细胞有点高,提示她的咳嗽与过敏有关。于是我接着问出来,原来她最近养了一条宠物狗,刚好也养了3个多月。我又给她做了个肺功能,证实有小气道阻塞。在我的建议下她把宠物狗送别人养了,我又给她配了吸入激素和支气管扩张剂,睡前再加了一粒白三烯受体拮抗剂,顺尔宁,效果非常好,过了一个礼拜,咳嗽就明显好了。

上气道咳嗽综合征,过去称之为鼻后滴流综合征,很形象的名字,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如急性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。除咳嗽外,还表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。可以伴有鼻痒、打喷嚏、鼻涕增多、咽痒、咽痛、咽部异物感或烧灼感。有时候还可以有声音嘶哑。在咽喉镜检查中部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。鼻咽部CT可表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。治疗首选第一代抗组胺剂(比如酮替芬和扑尔敏等)和减充血剂。如果是伴有细菌性鼻窦炎,留黄脓鼻涕,就需要酌情使用抗生素。

嗜酸粒细胞性支气管炎是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,主要表现为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好。临床上也表现为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽。与CVA的主要区别是肺通气功能正常,无气道高反应性的证据。诊断主要依靠诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。治疗上短期口服或吸入糖皮质激素非常有效。

胃-食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型,也是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在白天和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断除了临床症状外主要依靠24h食管pH值检测。但是这个检测很少医院有条件做,所以对于有明显的进食相关的咳嗽,伴有典型的烧心、反酸等反流症状,在其他治疗效果不佳时,可尝试服用一些抑制胃酸的药物治疗(如奥美拉唑20mg,每天2次),往往可以奏效。

除了刚才说的这些咳嗽的主要原因,还要注意其他一些情况。比如高血压病人服用蒙诺、洛汀新等血管紧张素转换酶抑制剂的降压药也是慢性咳嗽的常见原因。咳嗽是这类降压药的常见不良反应,发生率在10-30%,停药换其他降压药后咳嗽会逐渐好转。还要注意的是,我们今天讲的许多咳嗽情况都在是检查胸部X线摄片没有异常基础上的,如果拍摄胸片发现问题,比如肺炎,肺结核,支气管扩张等等,就会有其他相应的治疗。而且,胸片拍摄有时候也有它的局限性,对肺部的一些细微的病变,胸片就不能非常全面的反映。所以,对于一些有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的病人,就需要进一步做个肺部CT来排除肺癌的可能。我们曾经遇到过一个病人,也是咳嗽一直不好,在好几家医院看过咳嗽,按照正规的治疗方案,用了很久也没有效果。结果到我们门诊上来看,一个年资比较低的医生,见他咳了很久,没有做过肺部CT,就给他开了个CT检查,结果是个早期的中央型肺癌。

如果受咳嗽的困扰,不要盲目使用抗生素,吸烟的朋友应该最好能够戒烟,也尽量避免食用辛辣刺激性的食物,还需要到正规医院作一下检查和治疗。

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吴浩 副主任医师

浦东新区人民医院 呼吸内科

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