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肖爱华
肖爱华 主任医师
郑州颐和医院 肾内科

急性肾损伤的早期诊断及防治对策

     急性肾损伤多见于中老年人,临床起病急,病情进展迅速,死亡率高,由于临床特征不明显,很难早期发现,易造成漏诊和误诊。

急性肾损伤(AKI)是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时内)下降,表现为血肌酐(Scr)绝对值增加≥26.4μmol/L,或者增加≥50%,或者尿量<0.5ml/kg/h,持续超过6小时。郑州颐和医院肾内科肖爱华

急性肾损伤(AKI)即我们目前所说的急性肾衰竭(ARF),但AKI更准确地反映了疾病的病理生理学本质,而且有些损伤不一定达到肾衰竭的地步。其病因较复杂,主要有缺血、炎症和毒性损伤三大类。如果不及时诊治,预后较差,有可能转为慢性肾衰竭。

目前,国际上将AKI分为五级(RIFLE分级):

危险    Scr上升或者超过原来的1.5倍,尿量<0.5ml/kg/h或GFR下降>25%,>6小时。

损伤    Scr上升或超过原来的2倍,尿量<0.5ml/kg/h或GFR下降>50%,>12小时。

衰竭    Scr上升或超过原来的3倍,尿量<0.3ml/kg/h或GFR下降>75%,>24小时或Scr≥332μmol/L。急性增加≥44μmol/L或无尿>12小时。

肾功能丧失    持续肾衰竭>4周。

终末期肾病    持续肾衰竭>3月。

ARF的发病率西方报道为1%~25%。且1992~2002年每年以11%比例递增,死亡率高达60%~70%,行肾脏替代治疗者死亡率为50%,主要与替代的时机有关。统计显示:Scr每增加44μmol/L,死亡危险增加6.5倍,住院日延长3.5天。在生存的AKI患者中有13%~28%的患者3年内进入终末期肾病,需依赖透析治疗生存。

防治对策:

目前治疗AKI存在相当困难,仍以对证支持治疗为主,包括替代治疗。目前临床上没有公认的疗效肯定的药物治疗方法,因为早期治疗受制于早期诊断,当Scr有明显变化时有些治疗的最佳时机已经错过,疗效得不到肯定;其次,发生AKI的诱因非常多,针对不同诱因治疗措施亦不同,同时发生AKI后所并发的疾病种类不同、病情轻重不一,也给治疗带来困难。 故临床上更要注重早期预防,主要包括以下方面:

一级预防:(1)尽可能避免使用肾毒性药物;(2)早期积极补充液体,可减轻肌红蛋白尿的肾毒性,预防AKI。(3)需要使用造影剂时,高危病人应使用非离子等渗造影剂。静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生。等张碳酸氢钠优于等张盐水。(4)危重病人预防AKI时,胶体液并不优于晶体液;(5)及时有效的ICU复苏可降低AKI/ARF发生率。

二级预防:(1)必须避免低血压(SAP>80mmHg)支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注,有利于肾功能恢复,当需要血管加压药逆转全力身性血管扩张时(如脓毒症休克),首选去甲肾上腺素。(2)选择性改善肾血流量的药物未能显示能改变AKI后果。(3)肾替代治疗(CRRT)是严重AKI的主要治疗措施。但由于AKI患者血流动力学不稳定,分解代谢更旺盛,需要加强营养支持,并及时调整透析方式、透析剂量。

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肖爱华
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