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胡雅斌 三甲
胡雅斌 副主任医师
南京市第二医院 骨科

退变性脊柱侧弯的诊断

    退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人,随着我国人口老龄化,成人脊柱侧弯将更加普遍。本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”,共分五集,分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇,循序渐进,由浅入深,十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习,也希望与更多骨科同仁交流。以缓解症状为主,在能够保证病人一定生活质量的前提下,尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。本期的骨医小灶中将详细介绍退变性脊柱侧弯的各种诊断方式,包括症状、体格检查、影像学检查等。南京市第二医院骨科胡雅斌

      症状

退变性脊柱侧弯患者的主要症状以腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行最多见。

1、腰痛


腰痛是最多见的首发症状和主要症状,可持续数月至几十年。背痛躲在负重直立位时出现,坐位和蹲下休息不能缓解,平卧位可明显缓解,故又称为“姿势性背痛”。也有患者的腰痛症状进行性加重,严重影响正常生活、休息而要求住院治疗。DS的疼痛可表现为机械性疼痛、椎管狭窄性疼痛或两种疼痛的混合。目前普遍认为,要确定疼痛的确切起源部位并不容易,侧凸可能只是引起疼痛的原因之一。凸侧肌肉疲劳和拉伤可能是疼痛的最重要原因,当腰部伸展活动时症状可明显加重;而疼痛出现在凹侧时,症状主要来源于椎间盘、小关节等的退变。侧凸合并腰椎前凸角变小时疼痛更明显。



2、脊柱侧弯


患者大部分腰弯和胸腰段弯,其中腰弯最多。在男性DS患者中,主弯左侧凸与右侧凸大致相当,女性患者左侧凸明显多于右侧凸。侧凸角较成人小,累及节段通常较小;顶椎位置一般位于L2~L3或L3~L4,也可位于L1和L2,多伴随椎间横向移位、椎体旋转和椎管狭窄。


3、神经根受压症状


双下肢均可出现神经根症状,如下肢放射痛、麻木、无力。一般放射痛多见于凸侧下肢,其余症状多见于凹侧下肢。L4/L5神经根受压最常见。神经根受压可能是椎弓根移位、椎体旋转、侧方滑移关节突增生、侧隐窝狭窄、椎间盘突出和负重力线改变等引起神经根的牵拉和压迫所致。明确神经根压迫的原因,有助于明确手术减压范围。



4、神经性跛行


是由于退变和侧弯畸形共同导致腰椎椎管狭窄所致。椎管狭窄最常出现于侧弯主弯的顶椎节段(无论是凹侧还是凸侧),并伴有不同程度的结构性旋转畸形。从特点上看,患者不能仅靠腰椎前屈或采用坐位而达到症状的缓解,这些患者需要用上肢来支撑躯干部或采用仰卧的姿势,从而使其神经性跛行的症状得以缓解。神经性跛行和血管性跛行的症状会出现相互重叠,需进行仔细的评估。



体格检查

除全身情况外,需检查站立姿势和步态,双肩和骨盆是否倾斜或水平,是否存在腰背部平背或后凸畸形、弯腰时剃刀背畸形、腹部塌陷、皮肤褶皱等,还需详细进行神经系统检查,包括肌力、感觉、生理和病理反射、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等。必须检查肢体远侧的脉搏搏动情况,以帮助排除外周血管性疾病及血管性跛行。



影像学检查


X线检查:要求常规拍摄站立位全脊柱像。退变性脊柱侧弯是很明确的,伴有孤立性腰椎侧弯和椎间盘退行性变。在一些患者中,可出现正常腰椎前凸的减小和明显的腰椎旋转半脱位,并伴有不同程度的椎体侧方移位。在制定手术计划时,侧屈位片可提供更多的信息。屈-伸位侧位片可显示腰椎不稳。Ferguson前后位影像可显示腰骶关节显著的退行性改变,并可更好地显示L5的横突。存在横突发育不全时也提示要考虑进行椎间融合,因为在这种情况下进行横突间植骨,其植骨床太小,尤其是在腰骶融合时。


CT、MRI检查:可以对椎管内径、脊髓和神经根受压的程度和范围、相关节段椎间盘退变的情况等提供可靠的资料,对该病的诊断和治疗是不可缺少的。



脊髓造影CT检查(CTM):由于脊柱侧弯的患者在进行MRI检查时,难以获得平行于椎间盘间隙的影像,因此在显示椎管和神经根时采用脊髓造影更好。应拍摄患者站立状态下屈、伸位脊髓造影片,随后必须进行CT检查。动力位的影像可显示仰卧位下无法显示的神经根的压迫。


其他:肌电图(EMG)和神经传导速度的检查对周围神经病与其他疾病的鉴别很有帮助,尤其是对于糖尿病患者。此外,对一些患者需要进行动脉多普勒、血管造影检查,采用自行车-平板试验这一无创性的功能检查也有助于鉴别神经性和血管性跛行。


诊断及鉴别诊断


根据退变性脊柱侧弯的临床特点,应详细询问患者的病史,重点了解有无家族性脊柱侧弯病史,是否有背部疼痛,是否有神经源性跛行,是否存在脊柱不平衡或明显的畸形,以及出现这些症状的时间等。体格检查除完整的神经系统检查外,还应行骨盆、腰背部、躯干和肩部检查,测量运动范围和下肢长度。影像学检查首先应摄直立后前位和侧位X线片,其次摄前屈、后伸及侧屈位片,以进一步评估侧弯的柔软性和运动节段的稳定性。脊髓造影、CT或MRI可用于诊断椎管或椎间孔狭窄等。


需与成人特发性脊柱侧凸(IS)鉴别。IS在30岁以前较多见,以胸段多见,胸腰段次之,单纯的腰段部位较少见,IS可累及7-11个节段,Cobb角常常较大,但往往并无神经症状。此外,对于老年患者,如果最近出现腰背部疼痛症状,尽管存在脊柱退变性侧弯,仍然应该排除肿瘤或其他疾病,如骨质疏松糖尿病、心肺疾病等。


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