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李慧军 三甲
李慧军 主任医师
哈医大一院 耳鼻咽喉-头颈外科

耳鼻咽喉头颈外科诊疗常见误区

我们发现在诊疗过程中,不仅是患者,甚至一部分医生对现代医学存在认识和理解方面的误区,常常导致沟通上的障碍。现列出几种典型的错误观念提请大家注意:

1.        轻检查,重治疗:有些医生不认真进行仔细的临床检查和病情分析,而患者也反感辅助检查,拒做一些必要的检查而要求直接进行治疗,结果常常是导致误诊误治,延误治疗最佳时机。其实,耳鼻咽喉头颈外科领域以解剖深在,腔道孔隙多而著称,而且各部分疾病的发生、发展互有关联。例如,鼻咽癌经常以颈部包块、鼻出血为早期症状,如果只注重颈部或鼻腔检查而忽略了鼻咽部检查就不可能做到早期发现,早期治疗;再如,耳聋大体上分传导性聋和感音神经性聋两大类,它们的治疗方案大相径庭,而后者只有患病之初就接受正确的系统治疗才有可能获得满意的治疗效果,如果因检查不力而导致诊断错误,进而治疗原则错误将导致终生的遗憾;更有小儿腺样体肥大导致的鼻阻塞长期被当作慢性鼻炎来治疗,导致患儿发育障碍。所以说如果没有全局观的立体思维,再缺乏必要的影像学、听力学、内窥镜等辅助检查等诊断依据,只凭经验作出诊断,在当今询证医学为主导的时代就很难做到及时、准确地发现真正的病源,进而制定出正确的治疗方案。同时,没有足够依据的治疗活动也为医疗差错、事故以及随之而来的医疗纠纷埋下伏笔。哈尔滨医科大学附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科李慧军

2.        重药物、手术治疗,轻心理治疗以及纠正不良生活习惯:根据对门诊患者的调查统计,保守的讲至少1/3的就诊者虽然经过系统检查但并未查出任何器质性病变,尽管他们抱怨具有明显的头晕、头痛、咽异物感、耳鸣等症状,这部分病人也可称之为“亚临床疾病”患者。他们多伴有休息不好、心理压力大、敏感多疑、性格乖戾、工作环境恶劣等因素。对于他们的治疗应该以心理治疗为主,对症治疗为辅。还有1/3的患者发病明显与某些不良生活习惯或环境相关,例如,长期滥用嗓音而导致声带结节等为代表的慢性喉炎,重要的是适当休声,改掉不良发音习惯,再配合适当的局部治疗,多能获得满意的疗效;再有,近年来过敏性疾病的发病率呈逐年上升的趋势,在耳鼻咽喉头颈外科领域主要常见的是过敏性鼻炎、过敏性咽炎以及气道过敏症。在这部分疾病中人为因素导致的占有一定的比例,比如室内花草花粉过敏、宠物毛皮过敏、装修材料过敏以及烟草、特殊食品过敏等,其实对于过敏性疾病的治疗第一位的就是远离过敏源,能过做到这一点就不必进行其它治疗而自愈。但我们经常可以看到明知病源所在却偏偏不接受正确的治疗和劝导,拒不改正不良习惯,拒不规避过敏源而要求药物甚至是手术治疗,自然导致治疗困难和过度医疗的问题。

3.        重手术期治疗,轻长期随访:有些病人在住院手术期间对治疗非常重视,对医生的遗嘱言听计从,但对术后随访却不以为然,一旦出院就一去不复返了。其实这是非常不科学的,甚至是很危险的。对于肿瘤术后病人、内窥镜手术后病人术后定期随访是非常重要的,毕竟一次性治愈是医患双方追求的理想,但是疾病的转归和恢复过程的复发或是并发症的出现也是客观存在的,随访的意义就在于尽早及时发现问题,解决问题,以经济、简捷的方式保证手术的效果,避免延误治疗时机,酿成严重后果。例如对鼻息肉的治疗,虽然很难保证不再复发,但只要坚持随访,就可以在门诊鼻内镜复查时清除萌芽状态的复发病变,否则待复发得无法处理再就诊就难逃再次住院手术的大麻烦,孰优孰劣自然一目了然。

4.        不按用药原则或方法用药:滥用或抵触激素、抗生素、减充血剂,认为中药副作用小,不含激素。典型的滥用抗生素行为有一般病毒性感冒期间、闭合性外伤如闭合性鼻骨骨折、无菌手术及极微创手术或处置后如甲状腺手术、喉显微外科手术等非细菌感染可能时大量使用抗生素;与此相反,当重度细菌感染时有对使用敏感抗生素抱有顾虑,认为以前从未应用过高级抗生素,担心用了好药,以后会不会再得病时将无药可治等。其实细菌的耐药性多是在他人或外界产生的,进入患者体内就已经可能是耐药菌株,与患者本人以前用药经历关系不大,使用抗生素就应该选用敏感有效药物,而且应做到全程、足量、按药代动力学使用,这样才能有效杀灭致病菌同时防止耐药菌株的产生。对于激素的使用,这里特指皮质类固醇激素,很多人一提到激素首先反应是发胖等副作用,所以抵触情绪较大。长期、大量滥用激素的确会产生副作用,但对很多炎性疾病特别是过敏性炎症的治疗激素是非常有效的,甚至是必要的。例如自从使用激素冲击疗法治疗小儿急性喉炎,患儿的死亡率和急诊气管切开手术率已经明显降低。其实只有激素、解热镇痛剂等才是真正的消炎药,而大家通常将抗生素称为消炎药是一个典型的错误。随着局部激素剂型的不断推出和更新,安全、高效的鼻喷激素和吸入激素的临床应用在国内外都已经十分普遍,其副作用已经比全身应用小十几倍甚至几百倍,广泛应用于过敏性鼻炎咽炎、气道过敏症、急性喉炎、分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎的治疗,在医生的指导下可以长期应用甚至是终身使用。值得注意的是为了最大限度地减少激素的副作用,在用药方法上应该采用适应人体激素分泌规律的清晨至上午给药顿服的方式。有些人认为中药副作用小,不含激素是不一定正确的,因为很多中药的治疗作用也是来自于激素或激素样成分,有些中药含有生物毒素,在使用时配伍禁忌很多。至于所谓的减充血剂是指具有血管收缩作用,用于减轻鼻充血、肿胀而缓解鼻阻塞的一类滴鼻或喷鼻药物。滴鼻净(盐酸萘唑啉)和麻黄素曾是典型代表。这类药物只能严格按照使用说明适量、适时使用,长时间滥用可以导致成瘾、反跳和依赖性以及心血管系统副作用。药物性鼻炎就是不加控制地长期使用减充血剂的恶果,治疗起来非常棘手。

5.        迷信不切实际的广告用语:由于多种社会因素影响,时下很多患者就医买药不看疗效看广告。某些广告打着“去根”,“一次治愈、永不复发”,“不开刀、不手术、不出血” 等诱人旗号,更有甚者有些医疗机构雇用假专家、假患者和医托通过各种渠道大作违法广告,夸大或不正常宣传某些疗法或药物,专骗那些缺乏医疗常识而又急于求成的患者以及治疗困难或是不治之症的患者。以至这部分患者到正规医院就诊时也心存幻想,比照广告提出一些不切实际的要求,一旦这样的要求不能得到满足也不能接受事实,在徒劳的追寻中浪费宝贵的治疗时机和金钱。事实上只要冷静地进行思考就不难理解那些诱人广告的反科学虚假性。就所谓的“去根”、“一次治愈、永不复发”,来说,其实以目前的医学水平,只有少数患病后产生终生免疫的传染病一般不再复发,而对于其它疾病可以做到临床治愈,但在一定致病因素作用下,理论上讲完全有可能再发,但只要进行正规治疗还可以再次被治愈。有些疾病迟迟不能“去根”恰恰是因为治疗不规范迁延所至。还有些疾病就目前医学水平只能控制但不能根除却是事实,对这部分疾病盲目要求“去根”只能是不切实际的一厢情愿。就慢性鼻炎和过敏性鼻炎来讲由于致病因素很多,罹患机会就很多,要求“去根”、“一次治愈” 完全是不可能的。再者,就“不开刀、不手术、不出血”来讲,是否应该进行手术治疗完全是依病情而定,轻信药物治疗可以治愈,抵触必要的手术治疗,导致贻误病情,失去手术时机或病情发展,不得不手术扩大的病例在中耳炎病人中经常可见。典型病例是原本是局限中耳的病变播散至颅内发展为耳源性脑脓肿就不得不进行开颅手术,真可谓花钱遭罪。至于“不开刀、不出血”并不是治疗的关键,切割吸引绞切器、激光束、等离子刀等虽然不具有传统手术刀的形态,但实质上在手术中的作用是相似的,都可以称为特种手术刀,不必盲目崇拜某一种形式。

李慧军
李慧军 主任医师
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