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胡延祖 三甲
胡延祖 主任医师
长春市妇产医院 妇科

产后子宫收缩不应期与产后出血

产后子宫收缩不应期与产后出血

长春市妇产医院首席医生   胡延祖
 长春市妇产医院妇科胡延祖
  
◆文章内容提要
本文分析了产后出血的高危因素
列举了预防产后出血的实用方法
首次提出了
产后子宫收缩不应期的概念
并强调指出
等待子宫有效收缩再娩出胎盘
是预防产后出血的规范性步骤
 
◆产后出血及发病率
胎儿娩出后24小时内
失血量超过500ml
称为产后出血
发病率占分娩总数的3%
 
◆产后出血的危害
①产妇死亡
是我国孕产妇死亡的首位原因
②产褥感染
失血、输血、激素、手术、麻醉
均可使产妇抵抗力↓→产褥感染
 
◆产后出血的危害
③远期后遗症
休克时间过长
→脑垂体缺血坏死
席汉氏综合征
 
◆产后出血的原因
宫宿乏力
②胎盘问题
③软产道裂伤
④凝血功能障碍
 
◆宫宿乏力
是产后出血最常见原因
占产后出血总数的75%
机理是胎儿-胎盘排出后
子宫不能及时有效地收缩
胎盘剥离面血窦持续开放
造成了大量的血液流失
 
◆宫宿乏力
产程过长、滞产、难产
产妇紧张及体力衰竭
镇静剂过多、麻醉过深
子宫过度膨胀→
羊水过多-双胎-巨大儿
 
◆宫宿乏力
贫血、生殖器发育不全或畸形
高龄初产妇或低龄孕妇
瘢痕子宫、子宫肌瘤剔除史
妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病
 
◆宫宿乏力
高龄、分娩过多过密
→子宫结缔组织增生
→子宫肌纤维减少
子宫发育差、子宫肌瘤
产后膀胱过度充盈
子宫体炎、子宫内膜炎
 
◆宫宿乏力
有时单因素未达到高危标准
但几个单因素形成多因素
却可能构成产后出血的高危因素
如较大年龄-较大胎儿-胎膜早破
 
◆胎盘问题
胎盘娩出过程不正确
多胎多育多次人流刮宫
胎盘滞留、胎盘粘连
胎盘剥离不全
胎盘残留、胎盘植入
前置胎盘、胎盘早剥
 
◆产道裂伤
胎儿大、阴道助产、急产
→宫颈-阴道壁裂伤
剖宫产率↑→子宫破裂↑
会阴切开术后不注意止血
也会造成多量产后出血
 
◆凝血功能障碍
贫血、血小板减少性紫癜
再生障碍性贫血、白血病
重症病毒性肝炎
弥漫性血管内凝血(DIC)→
妊娠高血压疾病-胎盘早剥
宫内死胎滞留、羊水栓塞
 
◆不应期的概念
生物对某刺激发生反应后
在一定时间内再给予刺激
也不会发生反应
此期称为不应期
 
◆绝对不应期
细胞发生一次兴奋后
无论再给予多大刺激
都不会引起新的兴奋
 
◆相对不应期
绝对不应期过后
给予阈上刺激(强刺激)
可再次引起新的兴奋
 
◆相对不应期
相对不应期膜电位绝对值
高于绝对不应期末膜电位
但低于静息电位
这时Na+通道已逐渐复活
但尚未完全复活到正常水平
故需要强大的刺激
方能引起新一轮的兴奋
 
◆不应期的原因
①细胞膜对Na+转运↓
此时Na+通道完全失活
或末恢复到可被激活的状态
②细胞膜对K+通透性↑
 
◆影响不应期的因素
即使是同一细胞
不应期也随内外条件而变化
低温疲劳可使其延长
药物离子也影响不应期
 
◆产后子宫收缩不应期的概念
自然分娩或剖宫产术中
在胎儿娩出到子宫有效收缩之间
存在着一段子宫完全驰缓的时间
产后子宫收缩不应期
 
◆产后子宫收缩不应期概念的意义
禁止产后子宫收缩不应期内娩出胎盘
产后子宫收缩不应期内
子宫处于驰缓状态,胎盘有“瓶塞作用
此时娩出胎盘可明显↑产后出血的风险
 
◆产后子宫收缩不应期概念的意义
②产后子宫收缩不应期过后再娩出胎盘
可有效地预防产后出血
等待子宫有效收缩再娩出胎盘
是预防产后出血的规范性步骤
可使产后出血发生率降低50%
 
◆产后出血的预防
因患病不宜妊娠者
治愈或病情控制后再怀孕
已妊娠者
应在妊娠早期中止妊娠
 
◆产后出血的预防
定期产前检查
防治妊娠合并症-并发症
如纠正妊娠期贫血
防治妊娠高血压疾病
有高危因素提前住院
 
◆产后出血的预防
临产前要有完整的化验检查
如血-尿常规、凝血四项
肝功、大生化、心电图等
 
◆产后出血的预防
临产时不要过分紧张
防止滞产、急产发生
胎头娩出不宜过快过猛
宫口未开全忌阴道助产术
会阴过紧、会阴体过高者
应及时行会阴侧切术
 
◆产后出血的预防
掌握会阴侧切的指证及时间
切开过早、切口过大过深
易至失血过多且缝合困难
应在切开后5分内娩出胎儿
切口一般最大不超过5cm
 
◆产后出血的预防
有产后出血高危因素者
(如双胎、前置胎盘)
第二产程应建立静脉通道
以备静脉用宫缩剂及输血
剖宫分娩者可在导尿后
卡孕栓一枚(1mg)塞肛
 
◆产后出血的预防
要重视对最初失血量的控制
胎儿娩出后迅速用卵圆钳
钳夹子宫肌层断面尤切口侧角
同时肌注缩宫素20单位
以防止快速失血局部能量耗竭
裂伤→出血→局部能量↓
→子宫收缩迟延→产后出血
 
◆产后出血的预防
剖宫产术中出血在排除裂伤后
应立即缝合肌层形成环状回路
子宫收缩后宫腔缩小
鸭卵大小的宫腔栓也可有效止血
 
◆产后出血的预防
正确处理第三产程
是预防产后出血的关键
胎盘未完全剥离前
不要过早牵拉脐带
强行挤压、推按子宫
 
◆产后出血的预防
自然分娩胎儿娩出后等5~15分
以防止胎盘异常剥离
阴道流血多者查明原因及时处理
待胎盘出现自然剥离征象
再轻压子宫下段或轻轻牵引脐带
剖宫产胎儿娩出后等3~5分
子宫多可出现有效宫缩
 
◆产后出血的预防
胎盘娩出前后
子宫体常规注射缩宫素
或注射全子宫收缩药,如
益母草针剂有麦角样作用
可用于子宫下段收缩不良
 
◆产后出血的预防
胎盘娩出以后
要仔细检查胎盘小叶及胎膜
看其是否完整
检查软产道有无撕裂及血肿
 
◆产后出血的预防
双胎妊娠或孕期经常抽筋者
尤其是妊娠高血压疾病产妇
孕晚期要加强钙剂的补充
术后静推2克葡萄糖酸钙
因为钙是凝血4因子
钙可促进子宫平滑肌的收缩
 
◆产后出血的预防
80%的产后出血发生在产后2小时内
产妇分娩后至少要在产房观察2小时
注意血压、脉搏、宫高、子宫软硬
产妇有否口渴、尿量及颜色如何
定时按压子宫排出积血、了解出血情况
 
◆产后出血的预防
于缩宫素效果不理想的
少量持续性产后出血
可专人持续按压子宫
输入新鲜冰冻血浆及输血
 
◆产后出血的预防
早吸吮可刺激子宫收缩
利于减少阴道出血
产后4小时应当及时排尿
以防止膀胱充盈影响宫缩
胡延祖
胡延祖 主任医师
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