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傅强 主任医师 上海第六人民医院 泌尿外科

创伤后尿失禁的治疗进展

傅强 主任医师 上海第六人民医院 泌尿外科
发表于2018-01-15
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 创伤性尿失禁是由外界因素(暴力,手术等)导致支配膀胱颈部或尿道外括约肌的神经损伤,从而致使尿道内外括约肌功能丧失;或者直接损伤外括约肌,造成真性尿失禁上海市第六人民医院泌尿外科傅强

病因:

交通事故、工伤等导致的复合伤及骨盆骨折,复杂下尿路手术(前列腺癌根治术,尿道成形术等)术后。

治疗方式:

  相对于其他病因导致的尿失禁,创伤后尿失禁患者局部组织损伤严重,正常解剖结构遭到破坏,其治疗难度较大。创伤性尿失禁根据其严重程度可选择不同治疗手段,现常用的治疗方法包括:保守治疗和手术治疗。

保守治疗

创伤性尿失禁病情较轻的患者可以考虑保守治疗,如物理治疗和药物治疗等。

尿失禁的物理治疗主要有盆底肌肉锻炼(Pelvic Floor Muscle Training, PFMT)和电刺激治疗(Electrical stimulation,ES)。

盆底肌肉锻炼

    PFMT对于创伤性尿失禁治疗是否有效还存在争议,但随着近年来研究的不断深入,其治疗短期效果已经被国内外学者广泛认可,远期治疗效果仍不确定。

Goode等[1]在对208例前列腺癌根治术(Radical prostatectomy, RP)后患者的随机对照实验中发现,患者进行PFMT后其尿失禁相对于对照组有明显改善。经过8周的训练后,实验组患者尿失禁改善率有55%,对照组只有24%,且在之后一年的随访时间内,实验组效果一直明显优于对照组。Cathryn等[2]在两项平行随机对照试验中分别对RP和TURP(transurethral resection of the prostate)术后6周诊断为尿失禁的患者进行PFMT指导锻炼,在观察12个月后发现两组患者尿失禁的改善率与对照组无明显差异。

生物反馈治疗

   Dijkstra等[4]将122例RP手术患者随机分组,实验组在术前4周开始每周一次PFMT结合生物反馈治疗(Biofeedback),对比两组患者术后QOL,IPSS等指标,发现两组患者各项指标均无显著差异,术后一年两组患者的尿控率也无明显差异。Berghmans等[5]通过对6篇随机对照实验的荟萃分析,其中544例男性尿失禁患者按是否接受ES治疗分为治疗组(305例)和对照组(239例),发现治疗组患者的尿失禁在短期时(6个月)相对于对照组有显著改善,但随着时间推移,治疗1年后两组患者的缓解率无统计学差异。

药物治疗

不同于其他类型的尿失禁,创伤性尿失禁有较严重的组织神经损伤,治疗尿失禁常用的抗胆碱能受体类药物在此类患者无效,而目前唯一被证明在此类患者的药物只有度洛西汀。度洛西汀是神经元5-HT与NE再摄取的强抑制剂,对多巴胺再摄取的抑制作用相对较弱[6]。Filocamo等[7]将112例RP术后尿失禁患者随机分入实验组和对照组,分别给予40mg/bid口服度洛西汀与安慰剂,服用16周后停药,检测两组患者尿垫情况,结果显示在16周和20周(停药4周后)时实验组患者控尿情况明显好于对照组,但在第24周后(停药8周)实验组与对照组结果无明显差异,提示度洛西丁只能加快创伤后尿失禁的恢复进程,并不能达到治愈效果。Cornu等[8]通过31例RP术后尿失禁患者进行随机对照实验发现,实验组患者服用度洛西丁(80mg/qd)后相对于对照组在12周时其尿失禁发作频率(incontinence episodes frequency, IEF)、尿失禁生活质量评分(Incontinence Quality of Life, I-QoL)、泌尿生殖障碍表(Urogenital Distress Inventory Short Form, UDI-SF)等结果都有明显改变,提示度洛西丁在创伤性尿失禁治疗中有一定的作用。

手术治疗

创伤性尿失禁因其病因较为特殊,创伤局部情况异常复杂,发生后大部分患者病情较严重,保守治疗很难达到满意效果,尤其对于伴有骨盆骨折或相关手术术后的患者,手术治疗是其治疗的主要手段。

注射治疗

注射治疗主要是通过注射填充剂在尿道周围,压缩尿道周围空间,减少间隙,以此增加尿道阻力,改善患者尿失禁的症状。Imamoglu等通过注射微型硅胶在TURP和RP术后尿失禁患者尿道的3、6、9点方向,每次注射5-7.5ml,在接下来48个月的随访中发现对于治疗前诊断为轻中度尿失禁患者注射治疗效果显著,而对于治疗前尿失禁较严重的患者其临床效果较差,缓解率只有(23.1%)。

Westney等对322例RP(307例)和TURP(15例) 术后尿失禁患者进行戊二醛交联胶原蛋白注射治疗,平均随访40个月发现其日均使用尿垫数明显下降,治疗效果持续时间平均为11.1个月,最终治愈率为17%。Seibold等[11]采用聚糖酐玻尿酸注射治疗21例RP术后轻中度尿失禁的患者,平均随访30.7个月后发现其治愈率为9.5%。

干细胞注射治疗

虽然尿道旁注射治疗开展时间较长,但从现有的临床实验结果表明其对于创伤后尿失禁患者的治疗效果有限,仅限于一些轻中度尿失禁患者可能有效,而随着基础研究的发展[12],从再生医学领域引入的细胞注射治疗成为创伤性尿失禁的新方向。Gerullis等[13]选取222例因泌尿系操作创伤导致尿失禁的患者,从患者三角肌取得肌细胞,经体外培养后再注射到患者尿道周围,经最少12个月随访后评估治疗效果,结果表明12%的患者治愈,42%的患者症状有明显改善,46%的患者无效。Gotoh等在创伤性顽固尿失禁患者腹部获取的脂肪组织,体外培养后将脂肪干细胞注射至尿道内括约肌周围,经过一年的随访后,11名患者的24小时尿垫实验漏尿量下降了59.8%,最大尿道闭合压力由35.5 cmH2O增加到44.7 cmH2O,且尿失禁频率及生活质量明显改善,磁共振和超声检查发现所有患者注射区域血供良好。

球部尿道悬吊术

     球部尿道悬吊术近年来发展迅速,各种手术方式及新型吊带在临床上应用,其主要分两大类:一种为传统的耻骨后球部尿道悬吊术及骨锚球部尿道悬吊术,此方法主要通过压迫和抬高球部尿道,增加其对抗来自腹腔的压力,常用的吊带为人工合成网状贴片(In-Vance;AMS,Minnetonka,American);另一种为经闭孔球部尿道悬吊术,其主要是通过延长功能性尿道的长度,增强患者控尿,常用的吊带是可调控吊带系统(adjustable transobturator system)和Advance(AMS,Minnetonka,American)等。

In-Vance

    Fassi-Fehri等采用InVance吊带对49例RP或TURP术后与1例骨盆外伤后尿失禁患者进行治疗,随访6个月后,其中50%的患者治愈,26%患者尿失禁症状明显改善,24%患者治疗无效。Claudon等利用Invance吊带治疗了106例尿失禁患者,通过对患者术前及术后的临床症状、内镜检查、尿流率等评估治疗效果,其结果表明InVance吊带中期治疗效果显著。

可调式吊带系统

     Hoda等利用一种新式自锚液压可调式吊带系统(ATOMS®; AMI, Vienna, Austria)治疗99例创伤性尿失禁患者,其不同于AUS会影响球部尿道静脉回流导致尿道萎缩及侵蚀,这种吊带只对背侧尿道起作用,从而保证了腹侧和外侧血流,且可根据患者症状及参数自由调整,经过平均17.8个月随访,63%的患者治愈,29%的患者症状明显改善,还有8%的患者每天需要3块及以上尿垫。Yiou等利用可调式吊带(ProACT™;Uromedica, MN, USA)治疗RP术后尿失禁并行吊带治疗失败的患者,研究发现第一次吊带手术失败并没增加第二次手术的难度,并且患者在第二次手术后一年后临床症状及尿失禁检查参数得到明显改善。Cornu等利用Advance系统吊带治疗了136例RP术后中度尿失禁患者,平均随访21个月后发现62%患者被治愈,16%患者症状明显改善,22%的患者无效,此外,在研究中发现治疗无效与患者之前为尿道狭窄,症状较重(24h pad>200g)及接受放疗有关。

我院经验

我院医疗团队利用聚酯补片与TVT(tension-free vaginal tape)吊带复合治疗了26例创伤性尿失禁,其术中采用经闭孔手术路径,同时在会阴切口游离球部尿道,用带筋膜腹直肌瓣在吊带周围加固,并在术中测定最大尿道压力位80-90cmH2O,在平均随访28.3个月后发现其成功率为92%(治愈与控尿改善),这是国际上首次将腹直肌瓣应用于尿失禁治疗中并取得较好的效果。(相关成果发表在European Urology)。在大部分医师使用人工材质吊带的同时,有一些医师也在寻找一些自体组织替代来解决外源性材料相关并发症。我院利用带蒂股薄肌皮瓣包绕球部尿道治疗24例创伤性尿失禁患者(8例RP术后,7例TURP术后,9例后尿道成形术后),平均随访31.7个月后18例(75%)患者被治愈,4例患者症状明显改善,2例无效。(相关成果发表在urology)

人工尿道括约肌植入术

      人工尿道括约肌植入术(artificial urinary sphincters, AUSs)被认为是创伤性尿失禁治疗的金标准,其成功率高达50%-80%。因其对于尿道固有的括约肌损伤及功能下降导致的尿失禁效果显著,如RP术后、TURP术后、尿道损伤后等,临床应用广阔。Leon等对57例创伤性尿失禁患者置入AUS后进行长期随访,平均随访15年,其中25位(43.8%)仍然使用其初始装置,9例患者已取出装置(7例患者因侵蚀,2例感染)。没有取出AUS的患者其在5年,10年,15年和20年的生存率分别为87%,87%,80%和80%,而对于AUS没有修正过的患者,其生存率分别为59%,28%,15%%,且最终有77.2%患者控尿良好。Lentz等报道了29例吊带悬吊术后失败的患者使用AUS修补的病例,其结果表明96%的患者经过第二次手术后再3个月内每天只需要少于1块尿垫,平均随访20.7个月后只有2位患者需要调整AUS。Ajay等对比了可调式吊带与AUS治疗创伤性尿失禁患者的效果,发现使用可调式吊带的患者其失败率(55%)比应用人工尿道括约肌的患者(6%)高6倍。

AUS

     AUS的主要特点是控尿效果较好,尤其对于重度尿失禁患者,以及曾施行过经会阴径路的后尿道修复手术导致的尿失禁。对于创伤性尿失禁患者,选择AUS植入术还是球部尿道悬吊术没有明确的标准。同时对两种手术的效果现在还无客观公认的评价指标,手术医师主要通过主观检查(24h尿垫数量、尿垫重量等)来判断决定其手术方案。一般情况下,对于轻中度尿失禁患者(1-3块尿垫/天)可选择球部尿道悬吊术,而AUS植入术可用于所有程度的尿失禁患者,同时对于已经行球部尿道悬吊术效果不理想的患者优先选择AUS植入术。AUS植入术后主要并发症包括尿道侵蚀,感染,压迫性萎缩及机械性故障,针对这些问题,各国学者也对常用的AMS800TM (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN, USA)做出了相应的改进,增强其治疗效果。

膀胱颈口重建术

     除了以上几种常用的手术治疗方法,膀胱颈部重建手术对于一些特别复杂患者也有一定的疗效。Leadbetter等报道了利用膀胱三角区的肌瓣来重建膀胱颈部后尿道的方法,其利用这种方法治疗了34例重度尿失禁患者,随访10到22年后发现治疗效果良好,其中儿童患者治愈率为74%,成人为85%。Mundy等对8位因骨盆骨折导致膀胱颈及后尿道完全断裂的尿失禁患者进行膀胱颈口重建,其中2例患者为治疗

改良Leadbetter膀胱颈部重建术

     本院报道了采用改良Leadbetter膀胱颈部重建术治疗23例创伤性尿失禁患者的研究,其中19例患者为骨盆骨折尿道断裂术后患者,4例为其他手术后尿失禁患者,手术中纵形切口打开膀胱,在保留膀胱三角区到双侧输尿管开口前2.0cm或2.5cm宽的黏膜的同时,将该部位其他黏膜电凝后除去,术后随访6个月至3年,5例患者能够完全控尿,9例患者达到社会控尿,7例患者控尿功能改善,2例患者失败。

经验总结

     创伤性尿失禁的治疗极为复杂,对于一些轻度患者可以先行保守治疗(PFMT和电反馈治疗),而对于中度尿失禁患者或者保守治疗效果不佳的患者可考虑行创伤较小的手术治疗如:尿道周围注射治疗及球部尿道悬吊术。

创伤性尿失禁治疗的金标准认为人工尿道括约肌置入术,随着医疗技术及生命科学的不断发展,未来干细胞治疗及先进治疗器械的退出可望进一步提高治疗的成功率,减少并发症并且更加微创。

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