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叶剑飞 三甲
叶剑飞 副主任医师
北医三院 泌尿外科

精索静脉曲张概述

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。该病在普通男性中发病率约为20%,在不育男性中约为40%。本病多见于青壮年男性,青少年中相对较少,6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%,但是程度较重,多为III度。

疾病简介

精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%,在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性,而青少年中相对较少。国内相关文献报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。北京大学第三医院泌尿外科叶剑飞

精索静脉曲张属于血管病变,多见于左侧,约占85%~90%,双侧为10%,右侧多见于双侧病变中,单纯发生于右侧的少见。精索静脉曲张是男性不育的首位原因,在原发性不育症患者中占35%,继发性不育患者中占50%-80%。

疾病分类

按病因分类

原发型

继发型(肿瘤压迫造成)。

按年龄分类

成年型:年龄19岁(以上)。

青春期型:年龄10-18岁之间。

按体格检查分度

亚临床型:触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时不能扪及曲张静脉,经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。

I度:触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验) 时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流长度达5cm。

II度:触诊可扪及曲张静脉。

III度:阴囊肿大,肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。

发病原因及发病机制

发病原因

左侧精索内静脉行程长,可能受乙状结肠压迫。

左肾静脉可能受到主动脉、肠系膜上动脉压迫。

右髂总动脉可压迫左髂总静脉,使左精索静脉部分回流受阻。

人直立姿势影响静脉回流。

精索静脉瓣膜缺如或功能不良。

发病机制

精索静脉曲张与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关,具体机制可能为:

高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高,导致生精障碍,导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。

高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足。

缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧,使静脉压增高,诱导生殖细胞凋亡。

肾上腺代谢物逆流。精索静脉曲张患者其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运,对睾丸的代谢造成不良影响。

其它,如生殖毒素增加,抗氧化物水平增高等。

临床表现

精索精脉曲张通常无症状,多在常规体检时发现,或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块,或因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状,久站、步行后症状可加重,平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。

诊断及鉴别诊断

精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症状为表现的心理疾患。

诊断

1. 问诊:病史、婚育史、手术史。

2. 体格检查

1) 体型,瘦长型患者易发生。

2) 静脉曲张的检查方法及评价:○1视诊:观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉;○2站立时检查;○3平卧后检查;屏气(Valsalva)动作后检查。

3) 睾丸的大小、质地(可选)

3. 实验室检查

1) 精液检查: 3个月内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。

2) 性激素检查(睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素等)

4. 彩色多谱勒超声(color Doppler ultrasonography)

彩色多谱勒超声检查对精索静脉曲张的诊断具有重要价值。运用阴囊超声可以在不育患者中发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者。

a) 平静呼吸试验时精索静脉内径及Valsalva动作时精索静脉内径。

b) 返流,静息时和Valsalva动作,返流持续时间。

c) 同时检查睾丸、附睾。

鉴别诊断

精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症状为表现的心理疾患。

疾病治疗

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗,多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术(常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径)、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。非手术方法包括药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法、饮食调节等。应根据患者具体情况并结合当地医疗机构的实际条件及医生对技术的掌握情况而适当选择,必要时可以选择多种方法联合治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

药物治疗

(一) 对精索静脉曲张血管有作用的药物

1. 生物类黄酮:有研究表明,此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径,减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张,并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状,但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞。

2. 七叶皂苷素,可降低毛细血管的通透性,消除组织肿胀和水肿,也可保护静脉管壁的胶原纤维,逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能,提高管壁张力和强度,还能直接作用于血管内细胞感受器,引起静脉收缩,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状。

(二) 辅助改善症状的药物

1. 非甾体类抗炎药。

2.生物类黄酮。

(三) 辅助改善精液质量的药物

1. 肉碱类:左旋肉碱或乙酰左旋肉碱。

2. 抗氧化药物:如维生素E,可通过清除氧自由基,保护精子膜的脂质过氧化,治疗弱精子症和精子功能缺失。

3. 雌激素受体拮抗剂:如氯米芬、他莫昔芬等,能竞争性使体内GnRH分泌增多,间接刺激FSH、LH分泌,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能[97-98]。

4. 非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还能改善其精液质量。

5. 人绒毛膜促性腺激素。

6. 植物药及中药类,能够在一定程度上改善精液质量,但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。

手术治疗

(一) 手术适应证:

1、成年临床型患者手术适应证推荐如下:

(1)同时具备以下3个条件:

1)存在不育;

2)睾丸生精功能下降;

3)女方生育能力正常,或虽然有不孕情况但可能治愈。

(2)虽暂无生育要求,但检查发现精液质量异常者。

(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响了生活质量,经保守治疗改善不明显者,可考虑行手术治疗。

(4)II度或III度精索静脉曲张曲张,血睾酮水平明显下降,排除其它疾病所致者。

2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者,一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者,有手术指征时,推荐行双侧手术治疗。

3、青少年型精索静脉曲张手术适应证:

(1)精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小(具体见睾丸功能评价部分);

(2)II度或III度精索静脉曲张;

(3)睾丸生精功能下降;

(4)由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;

(二)手术方式:

精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议,即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上,对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同,但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术(顺行或逆行)和手术治疗,介入技术又分为栓塞和硬化剂方式,手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术,显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术,腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为,显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式,Diegidio P等综述了PubMed自1995年至2011年的英文相关文献,对比精索静脉曲张的不同治疗方式的妊娠率和并发症发生率,结果显示,显微经腹股沟下和经腹股沟途径精索静脉结扎术效果最佳(表)。但实际上目前尚未有统一的结论承认显微技术的优越性。

根据手术适应症的不同,精索静脉曲张修复术的目的在于改善精液质量并自然怀孕和/或减轻阴囊不适症状,部分患者在于提高睾酮水平,其最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点:①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉,如果采用经腹股沟切口,还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性。

1. 经腹股沟途径和腹股沟下途径:包括传统的开放术式和显微技术。总体而言,在世界范围内,传统开放与显微技术是并行不悖的。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉,被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。

       2. 经腹膜后途经:即Palomo术,包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷,但复发和曲张持续存在发生率可达10%至15%。

3.腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为 2-11%,有约5-8%的术后水肿发生,曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管,质疑者认为此方法可以损害生精功能,部分观点认为,将几乎可以门诊完成的腹膜外操作,采用需经腹腔的手术,侵袭性偏大,另一方面,也增加了费用。

4. 经皮栓塞技术:包括顺行和逆行技术,该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。尽管复发率较低而且没有术后水肿发生,经皮栓塞技术治疗精索静脉曲张的术后妊娠率并不令人满意,而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。但在处理复发性精索静脉曲张或持续存在,需要通过造影明确解剖时,经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。

综上所述,就目前研究而言,断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎,治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素,最终结论尚待大样本随机对照研究的结果。

(三)手术并发症:

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发,上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。

1.水肿 精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为3~39%, 平均为7%, 淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞技术不会产生水肿,显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液,部分可于数月后自行消退,反之则需手术治疗。

2.睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起,总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉,对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。

3.精索静脉曲张持续存在或复发 精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.6~45%。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。

4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

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叶剑飞
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