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原创 血透系列4:动静脉内瘘的“修理”:内瘘不成熟、内瘘狭窄、

岳嘉宁 主治医师 上海中山医院 血管外科
2018-01-17 1747人已读
岳嘉宁 主治医师
上海中山医院

作者:复旦大学附属中山医院 血管外科 岳嘉宁医生复旦大学附属中山医院血管外科岳嘉宁


内瘘是血透患者的生命线,一旦出现问题,会影响透析的顺利进行和质量,甚至中断透析、威胁生命。

 

无论是自己血管的内瘘,或是人工血管内瘘,都是一个非生理性的结构,加之日后的反复穿刺和血流冲击,内瘘出现问题在所难免。有人说,内瘘坏掉了可以重新做一处,但人体可供构建内瘘的血管非常有限,用一条少一条,用一处少一处。

 

增加每一条内瘘的使用寿命,就是延长患者的透析生命。

 

多数情况下,医生可以对出现问题的内瘘进行“修理”,恢复其正常使用,并不耽误患者进行每周三次的血透。临床上称这种“修理”手术叫做“维护手术”,往往是通过微创的方式进行,尽量避免给患者带来新的切口。所以,患者完全不必惧怕内瘘的维护手术。

 

我常常把一根动静脉内瘘比作家用电器。就像使用电器迟早会出现问题一样,认识到透析内瘘并非一劳永逸,出现问题积极“修理”,做到物尽其用,才是科学使用内瘘应有的观念。

 

这里我们就列举内瘘常见的并发症和常用的维护手术。

 

内瘘不成熟

所谓“成熟”就是内瘘在建立之后经过一段时间,血管变粗并可以打针进行血透。但是有1/5~1/3的内瘘在建立后的2-3个月仍不能变粗打针,这就称为不成熟内瘘。以前认为内瘘不成熟只能再手术新建一处内瘘。但是这样不但会消耗血管资源,而且新建的内瘘再次发生不成熟的可能性也是很大的。更科学的做法是通过微创血管扩张的手术,促进内瘘的成熟。一般经过1~2次的球囊扩张手术,90%以上不成熟的内瘘就可以被成功挽救。微创化、不消耗更多的血管资源、不新作吻合口、成功率高是这类手术的特点。所以,第一次做完内瘘不能正常开始使用,并不少见,患者可以咨询医生,看看是否可以尝试做扩张手术来挽救不成熟的内瘘。

 

内瘘血管狭窄

内瘘血管“狭窄”是最常见的并发症,也是很多其他内瘘并发症的根源所在。当出现透析流量逐渐减低、静脉压力逐渐升高、上针穿刺困难或拔针后止血困难、透析时疼痛、触摸震颤较以往明显改变,都可能预示着内瘘血管的某处发生了狭窄。应尽早通知医生,安排相关检查来明确诊断。无论是自体血管内瘘还是人工血管内瘘,一旦怀疑有狭窄,都需要尽早安排血管造影。达到一定程度的狭窄应进行微创扩张手术。值得注意的是,并不是所有的狭窄都会有明显的临床表现,所以更为科学的方法的是,定期接受医生的问诊和体检,发现内瘘的潜在问题。

 

血管异常膨大

随着透析时间延长,很多患者的内瘘血管会变得膨大起来,在手臂上形成气球状或者蟒蛇状的结构。虽然这些膨大非常不美观,但是患者应该认识到单纯的外观变化并非是接受外科修复的理由。只有当这些膨大影响到了透析的顺利进行,或者膨大的血管发生了感染或濒临破裂,才必须进行手术修复。

 

内瘘阻塞

内瘘阻塞是第一位的透析通路急诊,直接导致透析的中断,必须在一个透析周期内进行开通,否则建立其他可以立即使用的透析通路(如插管)。根据内瘘的种类、阻塞的时间、血管的结构,内瘘阻塞可以进行微创复通,亦或需要进行开放手术开通,多数阻塞的内瘘均可以在急性期成功开通。内瘘阻塞多数是由于存在之前未能发现和早期处理的狭窄,也可能是由于低血压或者其他内瘘使用不当所造成,所以任何内瘘阻塞均应首选尝试抢救,不应轻易放弃。但一个反复阻塞的内瘘往往预示其走向“年久失修”的终末阶段,那么可能就需要考虑建立一个新的内瘘。

 

中心静脉狭窄

中心静脉是指全身血液回流到心脏的最后一段大静脉,是上肢内瘘血液回流到心脏的必经之路。对于内瘘患者,这部分血管极其宝贵,毁损后将导致透析质量的严重低下、手臂或头颈部的肿胀,最终丧失通过上肢内瘘进行血透的所有机会,最终威胁生命。最常见引起中心静脉毁损的原因是“长期导管”的使用,插管透析超过3个月就可能导致中心静脉出现不可逆的损伤。值得注意的是,一些没有插管病史的患者,长期透析加重了中心静脉的负担,最终也会引发中心静脉狭窄。中心静脉的狭窄或闭塞重在预防,尽量避免插管透析;不得不插管透析时,也要注意缩短“长期导管”的留置时间。一旦发现中心静脉狭窄,就应该及时就诊,进行血管造影检查,必要时进行微创化处理,避免发展到影响透析进行的地步。

 

肢体缺血或疼痛

肢体缺血是内瘘少见的并发症,可能出现在内瘘手术刚做好时,也可能出现于使用了一段时间的内瘘。主要表现为血透时,亦或在静息时,发生肢体的冰冷、麻木、疼痛、溃疡甚至坏死。出现可疑的肢体缺血症状,就应该通知医生,做相应的检查。明确诊断后,往往需要外科处理,纠正引发缺血的内瘘结构性问题,避免最终恶化成为肢体的残疾。

 

医学有其局限性,部分内瘘并发症处理后具有一定的时效性。经过一段时间的使用,部分患者仍有复发的可能。复发后同样可以首选再次处理,如此反复,直到内瘘“物尽其用”、“寿终正寝”。所以,维护手术的目的是延长每一根内瘘的使用时间,最终的延长透析患者的生命。


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