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贾赤宇
贾赤宇 主任医师
厦门大学附属翔安医院 烧伤整形外科

烧伤瘢痕畸形与整形外科修复的基本方法

烧伤早期的治疗宗旨:挽救生命,预防和减轻后遗畸形,恢复功能。导致烧伤后畸形的因素:烧伤直接破坏,小片自体皮移植消灭创面,畸形难以避免。然而某些瘢痕挛缩畸形,与烧伤早期创面处理有密切的关系。采用整形外科皮片移植和皮瓣移植的方法早期修复创面,再结合其它措施,则可以避免或减轻畸形程度。1977年底以前,大片植皮者挛缩畸形发病率45.5%;小片植皮者畸形发病率95.2%1978年功能部位大片植皮预防畸形的效果显著,所遗留的畸形较轻,修复较易。厦门大学附属翔安医院烧伤整形外科贾赤宇

1. 影响挛缩畸形的因素:

1.1 烧伤的深度:皮肤的浅层烧伤一度或二度,仅损伤皮肤表皮浅层,常可一期愈合而无皮肤缺损,遗留的瘢痕也极为表浅,故瘢痕挛缩也不会发生。深二度烧伤时,皮肤的表皮与真皮的大部分均为热力所破坏,愈合完全依靠残留的毛囊、汗腺或皮脂腺的上皮岛向上生长,形成上皮覆盖。真皮中的弹力纤维亦遭到破坏,而代之以胶原纤维。在这种情况下,愈合部分的皮肤往往呈光亮、干燥、张力较大的瘢痕,有挛缩的倾向。如有其它因素的激惹(刺激、损伤、感染、内分泌或日光等),瘢痕可能增生而形成严重的挛缩畸形。

1.2 烧伤的部位:较大面积的Ⅲ度烧伤创面,如不经植皮或植皮推迟,则愈合时间长。愈合后所形成的瘢痕组织容易出现挛缩。胶原纤维是没有收缩功能的,引起瘢痕组织收缩的是大量的肌成纤维细胞,细胞内有沿收缩方向平行排列的具有收缩功能的肌动蛋白微丝。当整个组织收缩时,紧贴肌成纤维细胞表面的胶原纤维变弯曲或呈螺旋状。成纤维细胞或肌成纤维细胞继续合成胶原和基质,在细胞周围形成僵硬的结构。这样,整个瘢痕组织发生变缩,变硬,最后导致局部畸形和功能障碍。

    创面的愈合过程中,由于疼痛的刺激,肢体常处于一定的屈曲位,而不愿伸展,时间过久,其相应部分的肌肉亦挛缩。以后虽然皮肤缺损不多,创面愈合后,肢体也往往形成挛缩畸形。严重挛缩畸形有时也可能发生骨脱钙、发育畸形及神经血管挛缩等情况。

    挛缩畸形可分为原发性与继发性两种:前者是由于皮肤缺损后,创面在愈合过程中形成的挛缩畸形或由于肢体长时间屈曲使创面愈合后造成挛缩畸形;继发性挛缩畸形,则在所有创面愈合后,局部的瘢痕组织仍可能继续挛缩;有时也可由于外界刺激,瘢痕组织增生与挛缩,形成不同程度的挛缩畸形。

创面愈合时间 深Ⅱ度烧伤伤及真皮网状纤维层,愈合后易有瘢痕增生。烧伤后14~21天愈合者,瘢痕增生约占1/3;超出21天愈合者,则上升至78%。因而认为创面愈合时间是瘢痕增生最重要的因素。

感染 烧伤创面感染,尤其是反复感染或经历肉芽组织形成阶段伤口自愈者,易出现瘢痕增生。实验证明:创面裸露成肉芽创面后,2天内可见肌成纤维细胞,其数目迅速增加;2~3周,肌成纤维细胞占成纤维细胞的40%~50%10周后其比例才明显减少。而得到皮片移植覆盖者,肌成纤维虽同样在2天出现,但它消失快,到和4周已看不到肌成纤维细胞。

局部皮肤张力改变与运动牵拉 这首先涉及瘢痕增生的好发部位,如颈、胸骨前、手背、下肢等区域为运动部位瘢痕张力增大,组织水肿、水肿液纤维化,促使瘢痕增生,关节屈侧已经愈合的上皮,常受到运动张力的影响,纤维反复受损伤而破溃,不断产生新的纤维组织,导致瘢痕增生而挛缩。此外,瘢痕的方向与皮肤张力不一致时,慢性牵拉的张力也是瘢痕增生的因素。

其它因素 瘢痕增生常出现于青壮年,老年极少。这可能是年轻者胶原产生的速度快,增加瘢痕增生的趋向有关。5岁以下儿童瘢痕增生的发病率至少50%。种族方面黑人瘢痕增生发病率,约相当于白种人的2倍。

临床病象 深Ⅱ度烧伤创面愈合后,初期为红色平坦的幼嫩有皮与瘢痕,局部较干燥,有脱屑。有时出现灼痛,不久即减轻或消失,皮肤颜色渐趋正常。另一部分烧伤区或一些病例,瘢痕初显突出,色潮红,并逐渐增生,形态不规则,既硬且厚,有灼痛与痒,持续数月。在气温较高或伤员情绪激动时,症状更为明显。

1.5  治疗过程中易发生的错误:严重烧伤早期,病情较重,在治疗措施方面,常以抢救生命为主,对肢体功能的保护,则往往忽视。致造成晚期瘢痕挛缩粘连畸形。

    一般常出现的疏忽或错误,可能有以下几点:

1.5.1  包扎固定不妥:手、足部烧伤时,往往由于包扎不当,将所有手指包扎在一起或没有细致地将手指分别包扎,使手指愈合粘连于一起,成蹼状瘢痕粘连使手丧失功能。有时由于固定位置不当,使手指关节处于非功能状态,以后形成爪形手,足部则由于固定不当或未加固定而造成下垂畸形。其它如腋、肘及膝等部位亦可能由于包扎固定不当而形成畸形。

1.5.2  植皮时机:常因未及时抓紧对局部创面的处理,延误了植皮时机,瘢痕增生或形成广泛的瘢痕挛缩。有的病人早期小腿深二度烧伤,由于等待自行愈合,延误植皮时机,造成晚期膝关节严重挛缩畸形。在早期肉芽组织刚形成时,经过适当的处理,创面新鲜,血液循环较好,植皮片极易生长。但如果时间过久,肉芽组织过分增生或有水肿,植皮则不易获得良好的生长。创面愈合时间愈延长,瘢痕组织将更多,而形成挛缩畸形。

1.5.3  体疗与理疗:部分病例在创面愈合后,未能进行适当的功能练习与理疗,或由于疼痛或体位关系,不能坚持体疗与理疗,使肢体长期处于屈状态 ,肌肉萎缩而影响其功能。

    随着症状的发展,瘢痕增生的程度也日趋显著,原来无挛缩畸形的区域也日益加重挛缩,使头面、肢体外形改变,功能挛受到严重影响。

    痒痛与挛缩畸形经过数月或1~2年后,虽未经治疗也可逐渐自行稳定,症状缓解。瘢痕的颜色由暗红而变褐色,变淡,可能近似周围皮肤颜色,或留下色素的增多或减少。瘢痕变萎缩,扁平,柔软。少数病例最后可以完全平坦,挛缩畸形程度也有所改善。但给大多数病例造成痛苦,需积极进行治疗。

    疼痛与搔痒的原因:系感觉神经末稍伸入瘢痕组织中,这些神经末稍,由于没有感受小体保护,较易接受外界刺激。在瘢痕组织中的神经末稍纤维,并不象正常皮肤中神经末稍那样,有规律地终止于皮肤乳突中,而是杂乱一团,形成许多小神经瘤,因而疼与痒的感觉特别灵敏。由于疼痛与痒的感觉系由同一神经通道传递,疼痛与搔痒常同时出现。在血管扩张时。可使皮肤的感觉阈降低。痒与灼痛症状也较严重。在每天人体体温最高峰时,灼痛与搔痒也是最剧烈的时候。这种症状常在下午或晚上出现;相反在寒冷血管收缩时,局部搔痒或疼痛也随之减轻或消失。

防治措施

1 及早植皮 早期切痂大张自体植皮,为目前预防瘢痕挛缩较理想的方法,无论功能或均可获得较满意的结果。对于中、小面积Ⅲ度烧伤,应优先选择手、关节等功能部位切痂,大片自体植皮。一次切取10%~20%体表面积自体皮(用辊轴取皮刀与鼓式取皮机结合),作筛状皮片移植,严密覆盖。如切痂面积较大,非功能部位可用新鲜的或液氮储存的异体皮,剪成条状,与点状自体皮相间移植,力求皮片成活后一次封闭创面。对于特大面积深度烧伤,自体供皮十分困难,则可采用早期切痂微粒皮移植,或大张异体皮开洞嵌入小片自体皮的方法。其预防瘢痕挛缩与增生的效果,较之迁延时日的肉芽创面植皮为好。

预防创面感染 综合处理,早期植皮是预防深度烧伤创面感染的有效措施。深Ⅱ痂皮削除,切痂大张自体植皮(如手背、指背及关节部位),或局部浸泡,控制感染。

注意保持功能位与固定 早期即应注意肢体的功能位,如颈部伸展,头微后仰,肩关节外展90o肘伸直,腕关节取中位,掌指关节屈曲60o,指间关节伸直,拇指呈外展对掌位,两下肢外展为45o~60o角,膝关节伸直,踝关节维持90o等。烧伤后畸形防治中,劳动能力的恢复,以手的功能最具有代表性,故应把手的功能恢复放在首要位置。伤员感到舒适的位置,往往就是非功能体位。稍有疏忽或造就,则可能逐步恶化而难以扭转。如手部用热塑夹板维持功能位,虎口握绷带卷,指蹼填以纱布;为防足下垂,暴露疗法时,足底蹬以木方盒或撑板。经常检查肢体是否处于非功能位,一经发现,及早纠正。反复向病人讲清楚肢体屈曲所产生的严重后果,主动配合保持功能位。如已不能自行伸直,可采用缓慢牵引的方法,使局部肌肉松弛,再用夹板固定于适当位置。不可用力猛拉,损伤深部组织。

及早进行体疗 不仅能预防肢体功能障碍,而且可以改善人体各器官的功能。每日进行多次,还可利用各种器械、弹力支架和按摩,进行多种功能练习,并指导病人参与日常生活劳动。

广泛应用压力疗法 皮片植皮区、深Ⅱ度愈合区和供皮区都需要穿戴弹力套施行压力治疗。加速植皮区瘢痕的软化和成熟,预防瘢痕增生。从伤口基本愈合开始,即应施行压力治疗。24小时穿弹力衣套,持续6~12个月。压约2.7~4.0kPa (20~30mmHg),在凹陷的部位,如口周围、鼻唇沟、国窝、肘窝、手掌心等处应加垫海绵,使尽量受到均等压力。

坚持弹力压迫治疗是取得良好疗效的重要因素。机理:压力的持续作用下,受压部位血流减少,组织缺氧,使成纤维细胞变性,甚至坏死;亦有利于胶原酶破坏胶原纤维。组织学观察表明,压力疗法后最显著的变化是使瘢痕变薄;表皮细胞层数减少;血管减少,管腔狭窄甚至关闭,内皮细胞出现巨大空泡;成纤维细胞减少,粗而内质网减少,线粒体扩张,空泡化;胶原纤维明显减少,粗细均匀,排列规则;真皮内弹力纤维数量明显增多。

瘢痕软化膏外用

醋酸去炎松瘢痕内注射 对于小面积的瘢痕增生,无用针注射器注射去炎松于瘢痕内。每周一次,每次剂量小于20mg4次为一疗程。注射后痒痛症状很快缓解,药物效力维持3~5天。随着注射次数增加,自觉症状可消失。1~2疗程后,瘢痕可能软化平坦。厚度超过0.5cm的瘢痕,受药物浸润范围小的限制,效果较差。有的病例停止注射后一段时间,又出现增生现象。若与压力疗法联合应用,效果更好。

放射性核素贴敷  32P贴敷瘢痕区,每次1.25~5.0Gy,以略超红斑剂量较理想。总预防剂量<20Gy,总治疗剂量<40Gy(每次剂量增加),分4~5次贴敷较安全。成人一次<200cm2,小儿<100cm2。放射线对成纤维细胞的作用与细胞分裂周期关系密切,以S-G2期最敏感染。采用分次贴敷,以便作用于不同敏感染期的细胞。在放射性核素治疗下,成纤维细胞造成不同程度的损害,停止分裂,退变,以致衰亡。其合成与排泄前胶原的功能发生障碍,亦导致胶原纤维及基质内氨基多糖含量减少,以控制瘢痕增殖。

硅胶膜片贴敷  如将硅凝产涂布于瘢痕局部后加以粘贴固定,或成带有大网眼纱布的专用硅胶片固定于局部,只在清洗或运动时取下,疗程3个月以上。

10  手术治疗  待瘢痕稳定后,可以采取切除的方法。切除后不能直接缝合者,可选用全厚植皮或各种带蒂瓣修复。以美容为目的的患者可应用皮肤扩张术的方法修复。皮肤张力较大的部位,或瘢痕方向与皮肤张力线不一致时,可采用Z成形术,局部皮瓣转移,或加皮片移植的方法,减少局部张力并松解挛缩。一般来说,张力减少或消除时,瘢痕渐趋平坦。手术治疗后及早采用压力疗法。

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