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张奇山 三甲
张奇山 主任医师
郴州市第一人民医院 神经内科

揭开自杀之谜(一)

Lancet Psychiatry:揭开自杀之谜
自杀,生命不可承受之重,人的一生本该是多姿多彩的,但自杀给生命的终结抹上了一层悲剧的色彩,还使身边的家人以及朋友留下不可抹灭的创伤,且自杀与人类生存本能和种族繁衍是背道而驰的,残酷的自杀现象呼唤着人类的良知,珍爱自己的生命,享受生命带给你的每一天。
《Lancet》为医学界历史最悠久的顶级期刊,在2014年5月正式推出了子刊—《Lancet Psychiatry》,《Lancet Psychiatry》在6月份正式推出了杂志的第一卷第一号,其中主要内容为自杀,不管您是否为专业从业人员,依然强烈建议您仔细阅读此文,因为,不仅仅是为了您自己,说不定在什么时候,还能挽救身边存在自杀企图的人。
在本文中,将系统且专业的讲述自杀行为有关的心理因素,包括自杀行为的心理学理论,危险因素和保护因素,心理干预,以及关于自杀未来心理学方面的主要的研究方向。
目前,我们还未完全理解自杀行为,只知道自杀行为是多种因素复杂的相互作用所致,尽管现在已鉴别出很多关于自杀有关的危险因素,但总的来说还是不能解释人们为什么采用自杀的方式来结束自己的生命?
人格和个体差异、认知因素、社会因素,以及负性生活事件,都是导致自杀行为的主要因素。大多数人在自杀观念和自杀行为中挣扎,并没有接受精神科治疗。一些证据表明,不同形式的认知和行为治疗可以减少尝试自杀的风险,但是有关预防自杀的因素却很少有证据。目前迫切需要开发出创新的心理治疗和心理社会治疗手段。
1 前言
自杀是在全球范围内导致死亡的第14位原因,占总死亡率的1.5%,尽管承担风险和决策等心理因素会影响其他致死的危险因素(比如,心脏病和癌症),心理因素也许是最直接影响自杀所导致死亡的原因,因为一个人即使要自杀,也需要做出决定。
因此,对于心理学家,精神病学家,以及相关的精神卫生从业人员,都有责任了解自杀的成因,以及预防自杀的进展,以便于预测或预防自杀的发生。在本文中,我们评估并综合自杀行为有关的心理因素,包括自杀行为的心理学理论,危险因素和保护因素,心理干预,以及关于自杀未来心理学方面的主要的研究方向。
2 流行病学
世界卫生组织提供的数据显示,全球自杀率为14.5/10万左右,每年大约有100万人死于自杀。据统计,我国每年约有25万人死于自杀,自杀未遂 的人数约为200万,相当于每两分钟就有一人自杀身亡。自杀已经成为我国人群第五大死因,是15岁到34岁的青壮年人群的首位死因。
我国是自杀高发国家,自杀率呈现农村高于城市,中小城市高于大城市,老年人高于年轻人的特点。据原卫生部2010年公布的数据显示,全国自杀率为6.86/10万。其中,农村自杀率10.01/10万,中小城市是8.37/10万,大城市的自杀率是6.41/10万。
按照世界卫生组织的估计,一个人自杀会使平均六个家人和朋友的生活深受影响,据此推算,我国每年大约有150万人承受着因家人和亲友自杀死亡所带来的严重心理创伤,其中大约有13.5万名小于17岁的孩子经历父亲或母亲死于自杀的悲剧。
通过对17个国家的自杀行为的流行病学调查得知,自杀意念的终身发生率为9.2%,计划自杀为3.1%,非致命性的尝试为2.7%,虽然数据每个国家都不尽相同,但是,自杀行为的特点却相当一致。
例如,根据对每个国家的调查显示,在青春期,自杀意念明显增加,此外,跨国家的研究显示,大约有1/3的人会想到自杀,并会去尝试,在最初产生自杀意念后的第一年里,超过60% 会过渡为自杀行为,这项结果也与一些研究方法得出的结论一致,个体经过进一步的构想自杀的细节和计划尝试自杀,自杀风险增加。
3 多因素的原因和精神症状对自杀的影响
自杀行为的原因目前还未完全弄清楚,这是由多种复杂的因素相互作用所产生的一种结果。在年轻人,未婚,社会地位较低(例如,低收入,低学历或无工作)等人群中,非致命性自杀行为风险会增加。此外,与男性相比,女性非致命性自杀行为发生率较高,男性虽发生率低,但是自杀成功率高于女性,也就是说,男性采用的自杀方式往往更为致命,更为的极端。
虽然目前已鉴别出一系列有关自杀的风险因素,但是,其共同作用,增加自杀行为的风险尚不清楚,也许,对于自杀行为研究最多的风险因素为先前存在的精神症状。一项研究通过心理解剖研究得知,超过90%的自杀者,在自杀前都存在精神症状。
但总的来说,大多数存在精神症状的患者不会有自杀想法,自杀企图,或死于自杀,比如,只有不到5%住院治疗情感障碍的患者死于自杀,大多数患有精神症状的患者不会死于自杀,或不会有自杀的行为。尽管存在精神症状,会增加自杀的风险,但是,这些几乎无预测价值,也许更重要的是需要考虑,为什么患者要自杀的原因。
那么如何预测自杀风险呢?针对如此,那么需要鉴别出特异性高的自杀危险因素,心理学在此方面做出了很多的努力,让我们更好的去理解人们为什么试图自杀,而其他人却不这样。理解自杀意念和决定自杀的想法的心理过程尤为关键,因为采用干预措施就在第一次产生自杀意念后,进展为自杀未遂前。
4 自杀行为的心理学理论
近代关于自杀的理论可以追溯到弗洛伊德时期,尽管那个时候对于自杀没有持续的研究,直到1950年代才真正的开始。在近25年来,关于自杀的研究得到了充分的发展,当代对于自杀模型通常基于素质-应激模型和认知方面。
“素质—应激”模型假说表明,应激等不良生活事件会影响到人,但是先天存在的物质基础所致的个体易感性不同,即为相同不良生活事件对于不同的人影响程度不同。
Schotte和Clum,以及Mann和他的同事推动了“素质-应激”模型的观点,近来认知和行为模型也引导着治疗的发展,Linehan最初用于边缘型人格障碍的情感失调的模型,进一步支持辩证行为治疗,而其他理论的发展都集中于个人评价体系。
心理学理论具有重要的理论意义和临床价值,因为它提供了一个具体的框架,让我们去理解各种自杀的危险因素相互作用,增加自杀的风险,最后导致自杀行为的发生,这些理论有利于我们进一步改善自杀预防的措施。
虽然早期的理论比较集中于个体心理因素,但是并没有解释为什么一些人存在自杀的想法,为什么不企图自杀呢?对于这个问题,很有临床价值,弄清楚这个问题,自杀者是如何由存在自杀想法过渡到企图自杀或死亡,这儿主要讲述关于这个问题的两个理论。
事实上,理解这种区别是至关重要的,Joiner提出的自杀的人际关系理论指出,有自杀行为的个体存在高水平的自我感知累赘(能感觉到自己对他人来说是一个累赘)和低水平的归属感(即感觉疏远了,或者你不属于),这种状态不会发生改变进而绝望,导致自杀愿望进展(如自杀意念),自杀愿望对于自杀未遂来说是一个必要但不充分的条件。
关于自杀,Joiner认为自杀期望和自杀能力是自杀的必须因素,归属需要和能够为其他亲近成员提供福利的需要是个体基本需要,当需要实现受到挫折时,个体产生归属挫折和自我累赘感知,并认为这种状态不会发生改变,继而产生绝望,导致自杀期望进展,自杀期望是企图自杀的一个必要但不充分的条件。
Joiner的人际关系理论认为完成试图自杀这一过程的人,可以理解为集合A,集合B和集合C三个的并集。集合A的人存在很强的归属感挫败感,认为自己孤独一人;集合B的人感受到自己对他人是沉重的负担;集合C的人是有能力自杀的人群,在集合C中,自我伤害是其中一大诱因。
如果一个人获得企图自杀的能力,并有着强烈的自杀期望,那么导致严重的企图自杀事件的风险会增加。当个体获得了企图自杀的能力,会减少人对死亡的恐惧,以及增加躯体对疼痛的耐受性。根据这一理论,自杀人群通过习惯化的过程,暴露于自伤行为和以往疼痛经历,会增加个体对躯体疼痛的耐受性,这一理论的核心部分已吸引了相当多的研究的关注。
第二个为2011年发表的整合动机-意志自杀行为模型,将自杀作为一种行为(而不是一种由于精神障碍所致的结果),通过动机阶段和意志阶段进展。动机阶段为影响自杀意念和意图进展的因素;意志阶段为影响决定是否企图自杀的因素。
这项自杀行为模型综合了早期关于自杀理论中的关键组成部分,以一种详细的路径的形式展示了自杀人群中,由自杀想法导致发生自杀行为的过程,在这项模型中,归属感和自我感知累赘为人际关系理论中的自杀最后常见路径中最主要的因素。
在整合动机-意志模型中,挫败感,圈套(1997年,Williams在其著作《Cry of Pain》中提到圈套这一概念,当个体感到除了屈服之外,再没有任何选择时,于是就发生了自杀行为。例如个体无法逃避压力,羞辱,或者被打败等情况。)为主要因素。
当个体感到挫败感和陷入困境时,如果出现促发自杀动机的事件时(比如,低水平的社会支持),自杀意念出现的几率就会增加。整合动机-意志模型是基于Williams和其他的理论。
比如,社会等级理论,痛苦的呼喊(cry of pain)和逮捕-逃离假说(arrested?flight hypotheses), 差异激动假设( differential? activation hypothesis:鼓励个体反复经历,这种经历有助于形成新的连接,例如,抑郁易感性个体会自动联想到失败,若反复的呈现他成功的经历可以改变以往的联想网络,而不是会自动联想到失败。)和计划行为理论(the theory of planned behaviour.)
然而人际交往理论认为,自杀能力的获得是建立在实施行为之上(比如,企图自杀),在整合动机—意志模型中,自杀能力的获得只是模型中几个因素之一(意志阶段),会增加企图自杀的风险。
其他因素还包括暴露于其他人的自杀行为,冲动,获得自杀方式。虽然整合动机-意志模型是在2011年提出的,但是已有基于经验主义的证据表明其有效性。
5 心理学上的危险因素和保护因素。
分类:研究从关于自杀的心理理论里面筛选出一些关于自杀的危险因素,或者潜在的危险因素,这些心理学上的危险因素可以分为下面4类:1人格和个体差异;2 认知因素;3 社会因素;4 负性生活事件。
这些危险因素可能是独立导致自杀行为,或经过综合效应导致自杀行为;一些危险因素可能与自杀意念的产生有关,而另外一些可能会增加自杀想法出现的可能性。
5.1 人格和个体差异
与人格和个体差异相关的因素,在成年后,基本不会发生变化,经常有生物基础,并受环境的影响,这些会影响个体的认知和情绪。
5.1.1 绝望
人格和个体差异相关的因素,在成年后,基本不会发生变化,经常有生物基础,并受环境的影响,这些会影响个体的认知和情绪。
绝望,意为对未来不抱有任何希望,这一危险因素,对于自杀意念和行为有着很强的预测价值,在一项经典的研究中,Beck及其同事通过绝望评分,在一项对于存在自杀意念的住院患者长达10年的前瞻性研究中,预测自杀的准确性高达91%。
然而,在芬兰一项长达12年的前瞻性研究中,自杀意图与绝望相比(样本中有224例企图自杀),对于预测自杀行为,呈现出不显著的预测价值。
最近,有一项关于企图自杀的小规模研究,随访4年,将纳入企图自杀事件和圈套(entrapment)纳入作为主要终点指标分析得知,绝望对于预测企图自杀行为没有显著性。这些混合的研究结果提示,尽管绝望是致使自杀意念的进展的重要原因(也与自杀心理理论模型一致),但是对于企图自杀或成功自杀,其他因素可能更具有预测价值。
5.1.2 冲动
尽管对于冲动已经研究了数十年,但是冲动与自杀风险的相关性并不是如预想中那么简单,也许,对于自杀行为的影响,没有那么直接,从许多研究结果中可得知,自我报告冲动与自杀意念,企图自杀和成功自杀有关。
冲动的含义目前还没有定论,一些研究将冲动剖析为追求新奇事物的行为或注意力狭窄,还有一些研究将冲动描述为没有计划性或冲动型认知模式,其他的研究还强调鉴别冲动作为一种人格和状态的重要性。
然而,在评估自杀和自伤风险时,应该考虑冲动这一因素,在自杀所有的危险因素中,虽冲动不是最主要的,但是与老年人群相比,青年人群冲动更为明显,所以这一人群,有着较好的预测价值。
冲动对于患有人格障碍的人群中反复企图自杀行为,有着较好的预测价值,冲动性攻击行为也与企图自杀有关。
5.1.3 完美主义
越多越多的证据提示完美主义也与自杀意念和企图自杀有关,尽管目前只完成了几项前瞻性的临床研究,完美主义也有不同类型,但并不是所有类型都为自杀的危险因素。
有一种类型为社会定向型完美主义,完美主义者要去迎合社会或他人对自己的要求和期望,认为自己必须达到这些期望才能赢得赞赏和接纳。这种类型的完美主义与自杀意念和企图自杀有关,尤其是当这种社会定向内化为一种自我批评时。
最近的一项研究表明,完美主义者的社会维度会增加其自杀风险,这结果与整合动机—意志模型和人际关系理论模型一致。尤其是,完美主义观念与其他因素(比如,负性生活事件,厄运等)共同存在下时,进一步导致自杀意念进展,或者导致自伤行为。
五大人格维度分为神经质,外向性,随和性,开放性,严谨性。总体而言,高水平的神经质和低水平的外向性与自杀意念,企图自杀和成功自杀有关。然而,也不是完全存在这种相关性,在一项对抑郁症患者18年的随访研究得知,神经质不能预测自杀风险。
出现这种情况,可能为神经质这一单一危险因素,其预测价值不如高水平神经质和低水平的外向性两者综合的因素,提示这种互相作用与理论模型研究结果一致,即为对悲痛更为敏感(比如,高水平的神经质)和与社会脱节(比如,低水平的外向性),会增加自杀的风险。
关于随和性,开放性,严谨性影响自杀行为的其他研究,结果不相一致,这些结构不常研究。
5.1.4 乐观和心理弹性
令人吃惊的是,较少有研究调查乐观人格与自杀意念或企图自杀直接或间接的关联,且目前几乎无纵向研究的文章发表过。一些研究表明,针对在校大学生人群,当遭遇中度至重度负性生活事件时,与乐观水平低的大学生相比,对于那些乐观水平高的大学生,产生自杀意念或企图自杀的风险会降低。
此外,对于青春期的女性,其乐观水平低与自伤行为有关。现在已证明,乐观能减少绝望与自杀意念之间的联系。此外,在一项样本为初级保健诊的患者研究中,证明乐观具有保护作用。虽然,这些结果具有研究前景,但是乐观这一保护作用随着时间推移,仍然是未知的,需要以后进一步的研究。
尽管一些研究对心理弹性感兴趣(概念为个体在压力应对或危机应对的研究中逐步发展而成的,来表达个体面临压力或挫折情景复原的能力、结果或过程),但是目前几乎没有证据来证明对于自杀具有保护作用。
一些证据证明,心理弹性对于军人、滥用酒精和毒品的人、犯人的自杀意念,具有保护作用,但是对于企图自杀和成功自杀的影响需要进一步的研究,对于心理弹性这个主题,也会引起很多人的研究兴趣。
对于自杀保护因素研究不足的情况下,研究一直在努力鉴别出,个体在应对负性生活事件时,心理弹性是如何降低自杀风险的,一些研究已经鉴别出,研究提示,在应激情况下评价和自我评价中,积极评价会减缓自杀意念的进展。
5.2 认知因素
试图理解那些自杀的人,为什么会产生自杀的想法,以及理解决定自杀的思维过程,最后导致他们决定结束自己的生命,研究者对一些自杀的人经过研究发现,那些人存在不同的认知过程,可能是缺陷或紊乱。一些研究鉴别出以下认知因素可能导致自杀风险的增加。
5.2.1 认知僵化(Cognitive rigidity)
几十年来,临床和理论研究表明,自杀人群认知僵化或死板,他们认为自杀是唯一的选择。临床对照试验以及对于自杀未遂者认知僵化行为测试结果都支持这一观点。
认知僵化首次报道于一项由Neuringer进行的早期研究中,针对认知僵化或死板,使用神经心理测试,得到了多次证明,如定势转换测试(指包含在注意和反应准备之间的从一个刺激反应的定势规则转向另一个规则的灵活转换的控制过程,在应对环境改变的过程中思维和行为改变的能力)
最近的研究表明,认知僵化可作为自杀意念的预测指标,还有一项研究表明,对于自杀未遂者中,其决策能力受损。
5.2.2 思维反刍(Rumination)
思维反刍是一种反复关注自身消极情绪及相应事件的思维方式,如,当个体遭遇诸如考试失败、丧失等负性生活事件之后,个体的思维停留在生活事件的影响之下,不断地想“为什么这种事发生在我身上”等,即反复思考事件的原因、后果及其给自己带来的感受等内容。
存在思维反刍的个体,重复关注自己痛苦的症状,与自杀想法和自杀未遂有关,一篇综述文章评估了思维反刍与自杀行为两者的关系,结果表明,11项研究中有10项是支持两者存在关联的。
思维反刍与正常人的反复思考还是有一定区别的,思维反刍的人只停留在个人症状并反复琢磨,而正常人的会沉思症状出现的原因,并得出解决方式,思维反刍与自杀想法和自杀未遂之间呈现强有力的关联。
思维反刍同样也与增加抑郁症状,绝望,解决问题的能力受损有关,更重要的,有利于阐明以后研究中,这些因素共同作用下,会增加自杀行为的风险的机制。
5.2.3思维抑制(Thought suppression)
思维抑制指的是试图有意的停止思考不必要的想法,在过去25年里,Wegner和其他研究人员报道了思维抑制,指出当试图思维抑制时会适得其反,会增加特定的不必要的想法的频率,可能是通过心理病理学几种形式进展的机制。
一些研究发现,倾向于抑制不必要的想法与自杀意念和自杀未遂相关,思维抑制调节情绪反应和自伤想法和行为的发生的关联。
5.2.4 自传式记忆偏倚(Autobiographical memory biases)
涉及自杀行为的人,回想特定自传式记忆的能力下降,会使未来憧憬的能力和有效的解决问题的能力受损,也会增加自杀行为的风险。
一些证据表明,自传式记忆偏倚导致部分先前虐待经历或存在的情感障碍,自传式记忆偏倚可能为经历过虐待或情感障碍导致自杀行为的一个潜在机制。
5.2.5 归属感和累赘(Belongingness and burdensomeness)
Durkheim, Shneidman还有最近的Joiner提出,挫败的归属感会使自杀想法和行为进展,与这些理论一致的是,缺乏社会联系和挫败的归属感的主观感受与自杀意念和自杀未遂有关。
在一定范围的人群中,个人对于他人来说是一个累赘的主观看法是自杀意念的独立预测因素,这些人群包括老年人,以及其他患有慢性疼痛的人。感知到自己是累赘被证明能调节完美主义和自杀意念的关联,即使控制了其他因素之后(如抑郁症和绝望),也能预测自杀意念。
与自杀的人际关系理论一致,即使控制了抑郁症状这一因素,挫败的归属感和感知到自己他人的负担可预测自杀意念。
5.2.6 无所畏惧和对疼痛不敏感(Fearlessness and pain insensitivity)
通常自杀行为包括对自己身体施加肉体上的疼痛,自杀风险与疼痛敏感性或耐受,以及对死亡不恐惧存在关联,尽管几乎全部的研究都集中于针对非自杀的自伤行为的疼痛敏感性,对于自杀青少年的报道指出经历自杀之后,增加了其疼痛的阈值和耐受能力。
现在许多的研究需要弄明白是否对疼痛敏感性的改变,会导致自杀意念或自杀行为。
研究还表明,对于那些自杀未遂者,与非自杀的对照组相比,对伤害和死亡无所畏惧感更高,这也许能解释为什么男性比女性更有可能死于自杀,一些女性可能由于惧怕一些自杀行为导致的躯体疼痛,或害怕死亡,从而会选择一些自杀成功率相对较低的自杀行为。
5.2.7 解决问题和应对问题的能力
企图自杀的人群,大多存在解决和应对问题困难,一些研究一致的表明自杀行为与人际关系问题的解决和应对能力的缺陷有关,一些横断面研究,大多都涉及到这个话题,然而,这种关联的方向目前还不清楚,此外,这种关联可能主要是有抑郁症的存在。
5.2.8 激越(Agitation)
激越,常被描述为一种焦虑兴奋或去抑制的状态,在很多研究中提示与自杀行为有关,比如,在一项研究中,纳入的对象为住院期间因自杀死亡的患者,在自杀死亡前,有79%的患者存在短暂焦虑或激越。
激越被认为是双相障碍,躯体疾病,和某些抗精神病药处方增加自杀行为风险的潜在机制之一,最近的研究提示,对于那些存在很高自杀能力的人群,激越可以预测自杀未遂。
5.2.9 内隐联系(Implicit associations)
对于存在近期自杀行为史的个体提示,在死亡和自我之间存在内隐精神联系,使用内隐联系测验的研究结果显示,这种联系能从痛苦的非自杀未遂表现鉴别出自杀未遂者,比如,当配对刺激涉及死亡时,自杀未遂者反应更快(以毫秒计算),这种与自杀相关的精神联系能够预测以后的自杀未遂。
5.2.10 注意偏倚(Attentional biases)
近期有自杀行为史的人,会呈现与自杀相关的更加关注,或干扰,或刺激。(自杀未遂者比命名中性或负性词汇的时,命明与自杀有关的词汇的颜色需要更长时间。),这可预测以后的自杀未遂行为,包括心境障碍和医生或患者日后的自杀行为。然而注意偏倚和内隐联系与自杀想法的具体关系却不明了。
5.2.11 未来思考和目标调整
自从90年代,对未来悲观(特点是不存在对未来积极的思考,而不是存在对未来负性的思考)与自杀意念和自杀未遂有关,对未来积极思考的能力受损所致自杀行为独立于抑郁症。
未来的研究应该探讨随着时间的推移,未来积极的想象与自杀未遂的改变是否有关,并评估对未来积极想象中的积极想法是否为一个保护因素,对于自杀影像和闪前的细节研究(比如,关于自杀计划或自杀死亡的影像)也提供了一些线索。
当人们定的一个目标变得遥不可及的时候,有研究显示,自杀未遂者倾向于不会设立一个新的目标,还是直面自己设定的那个遥不可及的目标,会增加自伤后再入院风险。
5.2.12 继续生活的理由
关于活下去的理由预测自杀意念和自杀未遂已经被广泛研究了,现在已经被整合入治疗方案中了,一些质量较佳的研究证据表明,支撑个体活下去的理由较少的时候,会增加自杀想法和自杀未遂的风险,还有一项10年随访的关于生活的理由的研究表明,门诊的精神病患者存在轻度至强的死亡意愿,对活下来的意愿较小,会增加自杀风险。
5.2.13 挫败和圈套(Defeat and entrapment)
挫败和圈套在社会等级理论,关于逮捕-逃离假说的科学文献,以及最近的整合动机-意志模型中受到大量的研究关注,当个体无法逃离挫败或具有压力的情况下,会自杀想法的浮现提供了环境条件。
尽管在精神病理学文献中,挫败和圈套有良好建立的结构,为自杀的研究提供了很多的线索,确实,挫败和圈套都能鉴别出自杀个体,且能独立于抑郁和绝望,随着时间的推迟都能预测自杀意念和自杀未遂。在一项研究中,在4年中,圈套对预测个体重复自杀的价值超过了传统自杀危险因素。
5.3 社会因素
在社会真空期时,自杀是不会发生的,但这是不可能的,家族自杀史会增加个体自杀的风险,这种风险独立于家族精神疾病史,可能存在部分社会传播效应,在青少年中,暴露于存在自杀行为的家庭或朋友,同样也与自杀行为相关。
与个体的父亲自杀行为相比,产妇自杀行为与后代的自杀风险呈现强有力的关联,此外,与青少年或成年人相比,儿童更易受自杀行为的影响,Pitman及其同事们详细的讨论了自杀丧亲对随后的自杀行为的影响。
尽管自杀的心理机制(比如,模拟效果)需要进一步的研究调查,媒体对自杀事件的描述也会影响自杀率。
此外,也需要关注互联网对自杀行为的影响,因为可能产生正性(例如,支持或引导,ps:支持不是指的支持自杀行为,而是给予企图自杀者帮助,如心理支持与关怀,各种解决问题的方法等等)和负性(例如,不鼓励寻求自杀危机干预,或者怂恿自杀的行为)的结果。
一些研究结果表明,近20%的青少年报告称,网上或社交网站上影响了他们自伤的决定,心理过程也涉及影响自杀的因素,包括传染(情绪或行为在人之间迅速传播的现象),模仿,暗示,鉴别,社会学习,
社会孤立和缺乏社会支持也是与自杀相关的因素,也是自杀行为现代模型中的一个重要组成部分。
未完待续

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