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张奇山 主任医师教授 郴州市第一人民医院 神经内科

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张奇山 主任医师 教授
郴州市第一人民医院 神经内科

慢性疼痛和抑郁症

发表于 2017-01-12
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慢性疼痛和抑郁症:相爱相杀何时了?

慢性疼痛和抑郁症是怎样的关系?它们之间是否共享某些病理生理学机制?

慢性疼痛

慢性疼痛定义为“在损伤到愈合阶段的持续的疼痛”,一般持续一个月以上,也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。慢性疼痛通常被分为4种类型:
伤害性(由损伤或潜在组织损伤引起);
炎症;
神经性(与神经疾病或损伤相关的自发性疼痛或超敏反应);
功能性(对正常输入信号的异常处理导致的对疼痛的超敏性)。

尽管纤维肌痛常常被归类为功能障碍性疼痛综合征,但是患者报告的症状非常类似于神经性疼痛,比如痛觉过敏(对疼痛刺激的敏感性增强),异常性疼痛(对非伤害性刺激的异常疼痛反应)和感觉异常。纤维肌痛与神经性疼痛的共同临床特征与中枢敏感化一致,这提示它们具有重叠的病理生理学机制。

慢性疼痛的社会负担是巨大的。最近的一项流行病学研究预计,美国有多达1亿人(占总人口的30.7%)患有某种形式的慢性疼痛,包括关节炎和关节痛。世界卫生组织的一项调查显示,在10个发达国家的人群中,慢性疼痛的发生率高达37%。

各种形式的神经性疼痛,包括糖尿病性神经病,带状疱疹后神经痛,三叉神经痛,脊髓损伤和神经根病,影响全世界多达2600万人,包括1.5%的美国人口。慢性下背痛的流行率也达到了30%,它是限制年龄<45岁人群活动的最常见原因,在美国也成为就诊的最常见原因。功能性体细胞综合征,包括纤维肌痛和肠易激综合征,占到了门诊访问量的25%-50%,对医疗保健造成了惊人的压力。

我们为什么要关心这些数字呢?答案是慢性疼痛与情绪障碍、焦虑症、睡眠障碍、认知损害、疲劳和慢性压力的共病,已经对临床提出了巨大的挑战,它不仅使这些病症的诊断复杂化,而且降低了治疗效果,影响了患者的日常功能和生活质量。

抑郁症和慢性疼痛的共病:复杂的关系和艰巨的临床挑战

抑郁症和慢性疼痛的共病是非常常见的。据报道,重症抑郁症(MDD)和慢性疼痛的共病率高达30%-60%。慢性疼痛的一些亚型,例如纤维肌痛,通常与精神病症共存。这种状况也引起了相关的争论:①它们是属于高共病率的单独病症?②还是具有不同症状表现的同一病症?此外,累积证据表明,慢性疼痛和抑郁症不只是共存关系,它们还互相促进,慢性疼痛是随后MDD发作的强预测因子,反之亦然。

慢性疼痛使MDD风险增加2-5倍,这种风险似乎由疼痛状况的数量而不是严重程度来调节。一些研究者注意到,疼痛、抑郁和焦虑之间存在一种剂量-反应关系。有1个身体区域疼痛的患者中,广泛性焦虑和MDD的患病率分别为30%、20%;≥2个身体区域疼痛的患者,两种病症的患病率分别升高至54%和32%。此外,纤维肌痛患者发生MDD和焦虑障碍的风险分别是健康对照组的4.3倍和4.7倍。抑郁症和焦虑是纤维肌痛的最常见合并症,其共病率分别为20%-80%、13%-63.8%。

抑郁和疼痛之间的高共病性也与神经性疼痛的患者相关。来自澳大利亚的一项调查报告,抑郁症中有34%,焦虑症中有25%的患者具有神经性疼痛。疼痛的严重程度往往是持久的,并且与功能受损显著相关。患有类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮的患者表现出焦虑和抑郁的比例为93%和94%,认知障碍66%,疲劳40%,睡眠障72%。

抑郁和疼痛之间的关系似乎是双向的。最近的研究表明,30%-60%的抑郁症患者也有疼痛状况。抑郁、焦虑、慢性疼痛、睡眠障碍、认知损害和疲劳的共病不仅会增加疾病的诊断难度,对于各病症的治疗,也增加了其复杂性。例如,疼痛成为抑郁缓解的主要障碍,它还能显著增加抑郁复发的风险。3年的纵向研究显示,疼痛症状显著减少了抑郁症患者的恢复机会。MDD患者组的缓解率为47%,而MDD和疼痛共病的患者中,其比例仅有9%。此外,更高水平的疼痛还延迟了MDD治疗的缓解时间,降低了治疗效果。

许多针对慢性疼痛的药物治疗和非药物干预可能改善睡眠、焦虑、抑郁和快感缺乏,另一方面,我们也要考虑到阿片类药物治疗慢性疼痛可能会增加随后抑郁症的风险。同样需要注意的是,即使我们在治疗抑郁症和疼痛方面取得了良好的疗效,残余疼痛症状可能持续存在,这需要更具体的干预措施。

MDD和慢性疼痛都与自杀企图有关,研究人员正在调查它们之间是否存在引起自杀的共同的病理生理学机制。

了解共享机制

神经科学和心理免疫学的最新发展指出,疼痛和抑郁共病可能由大脑和身体中的相同病理生理学过程驱动。我们重点讨论的是最常见的共病疼痛症状:纤维肌痛、神经性疼痛、慢性背痛和类风湿性关节炎。

共享遗传学和病理生理学。几个候选基因已被确定为慢性疼痛、抑郁和焦虑的风险基因。研究最多的是5-HTTLPR,参与调解5-HT转运蛋白的合成。这种短等位基因涉及多种多样的病症,包括MDD,焦虑症,物质滥用和纤维肌痛。

与MDD和疼痛风险相关的其他基因有:
5-HT2A和5-HT1A受体;
儿茶酚-O-甲基转移酶,一种参与儿茶酚胺代谢的酶;
多巴胺D4受体;
促炎细胞因子白细胞介素-1和白细胞介素-6。

单胺和炎性细胞因子在调节γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸神经元,以及构成外周疼痛途径的神经胶质细胞、参与疼痛反应和情绪调节的中枢神经系统中起重要作用。

疼痛基质。处理疼痛刺激的脑电路(通常称为疼痛基质),与应激反应和情绪调节相关的电路共享许多结构组成。新证据表明,疼痛基质可能不是疼痛特异性的,而是一种相互关联的脑结构的复杂聚合,参与诱发对许多不良刺激(包括疼痛、威胁、危险、损失、社会排斥或隔离)的防御反应。

成像研究表明,背面前扣带是对物理性疼痛产生负面影响的中心,它也调节社会排斥的痛苦所带来的压力。新兴的功能和结构成像提供了作为持续的慢性疼痛结果的前额皮质连续重组的证据,研究者特别感兴趣的是①背外侧前额叶皮质(DLPFC)中灰质的减少②内侧前额叶皮质(mPFC)功能活化,这两者都与慢性背痛有关。有人推测,在MDD和慢性疼痛患者中观察到的DLPFC结构性下降与认知和执行功能缺陷相关,因为DLPFC是所谓的“认知-执行功能网络”的“中枢”。

同样,mPFC是默认模式网络(DMN)的关键组成部分,其他部分还包括后扣带皮层和海马。DMN执行多种活动,包括自我反思、白日梦、回忆、计划、社会信息处理和创造性思维。在MDD和慢性疼痛中常见DMN中的负性神经塑性变化,它还可能与广泛的负面影响和睡眠障碍相关。

此外,在MDD、纤维肌痛和神经性疼痛中,也描述了杏仁核和海马功能和结构的变化,这些功能障碍可能是破坏神经内分泌、自主神经和免疫功能的促成因素,可进一步加重情绪和疼痛症状。

因此,过多的下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感激活,以及促炎细胞因子产生和释放的增加,可能在MDD和慢性疼痛的病理生理学中起重要作用。此外,在细胞、亚细胞和分子水平,慢性疼痛和MDD还与以下因素有关:谷氨酸能,GABA,甘氨酸,P物质,阿片样物质,5-HT,去甲肾上腺素和多巴胺信号功能障碍的细胞内信号级联和神经营养信号。

慢性疼痛和MDD中单胺信号传导的干扰可能引起深度的快感缺失、认知损害、焦虑、失眠、对压力的敏感性和下行疼痛调节功能(主要利用去甲肾上腺素和5-HT)不足。因此,调节单胺能的药物治疗可以改善这种神经递质系统支配的脑网络功能,从而达到对疼痛、情绪、认知、压力反应和睡眠的调节。值得注意的是,相同的单胺递质在下行疼痛通路中用作转导物。

总之,证据表明MDD和慢性疼痛会彼此影响,相互发展,造成了对两种疾病的治疗抗性。另一方面,及时有效的MDD治疗可以优化缓解的机会,并最大限度的降低MDD和慢性疼痛中持续的结构性大脑变化的风险;同时,解决疼痛症状对MDD的治疗也具有重要作用。有研究指出,疼痛减轻>50%的患者中,其抑郁症的缓解率更高(36.2%);而疼痛<50%的患者,其抑郁症的缓解率仅为17.8%。

总结

重性抑郁症和慢性疼痛之间的共病是常见的,两种病症在流行病学、临床和神经生物学方面具有相当大的重叠。它们相互影响,促进彼此的发展,并且慢性疼痛是随后发生MDD的强预测因子。了解共同的病理生理学机制可以指导个性化、综合性治疗。

参考文献
Vladimir Maletic, et al. Chronic pain and depression: Understanding 2 culprits in common. Psychiatry. 2016 February;15(2)

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