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转载 常见眩晕诊断策略与原则

张奇山 主任医师 郴州市第一人民医院 神经内科
2017-10-10 86人已读
张奇山 主任医师
郴州市第一人民医院

眩晕专业存在问题

专业理论的复杂:是一门新兴专业,需要多学科知识参与,探索性问题很多,未知太多,定位难,定性更难。

专业发展的环境:学科发展与体制的冲突;规范的学习、培训途径少;医生、技师问题突出。

诊疗思维的变迁:诊断鉴别诊断的的泛化、简单化,应该把握诊疗思维的规范化、体系化。诊断策略四层面有助于诊断水平提高。

专业建设的目标:门诊模式-中心模式-学科模式。人的能动性+眩晕专业仪器的选择+临床诊治能力+临床质控能力+临床研究能力,是评价眩晕诊治水平的标准。

眩晕诊治现况与难点

眩晕疾病的诊断:长期存在问题

过去,神经科临床医师面对眩晕患者,常常无所适从、缺乏诊断方向感,缺乏对神经科常见眩晕疾病的病因谱及诊断要点的掌握,很难进行快速、准确的诊断。因此,将很多眩晕患者,诸如良性阵发性位置性眩晕(BPPV),常常误诊为椎-基底动脉供血不足(VBI)、颈椎病及脑梗死等,不仅严重浪费医疗资源,而且造成病情延误。

如今,大家对眩晕有了更多新的了解。病因学研究表明,大多数的眩晕发生与外周前庭受损有关,包括BPPV、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等。与中枢有关眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死和颅内出血等。然而,如何准确把握诊断,不泛化诊断,仍然是一个值得注意的问题。

国际前庭组织巴拉尼协会近10年着眼于眩晕的研究,并进行临床规范的制定。巴拉尼协会拟定的前庭综合征国际分类目录的草案(图1),具有非常重要的历史意义。基于这个草案,其为我们提供了一个能够进行诊断、鉴别诊断的框架和疾病谱。我们可以首先判断患者是急性、慢性,还是复发性眩晕,这样有助于下一步的诊断鉴别诊断范围更为准确。

当然,这个草案还有很多缺陷,比如,(a)仍有很多疾病病因学没有纳入进去。(b)如在慢性前庭综合征中,PPPD本质是个综合征(本身涉及外周前庭、中枢、全身、精神的不同的病因学),在综合征下面再放一个综合征?而且与慢性单侧、双侧前庭病变放在同一个水平作为慢性前庭综合征下面的不同病因学谱?是不妥的,非常混乱。而且,许多PPPD患者伴有慢性单侧、双侧前庭病变,如何厘清诊断,还存在难点。(c)急性、慢性、复发性眩晕的界限是相对,而非绝对分开的,有时候很难分清楚彼此。

值得提出的是,无论是哪一类前庭综合征,都涉及中枢、外周的识别问题。也就是说,定位诊断是我们不能回避的首要问题。


诊治涉及多学科知识问题

(1)耳鼻喉科知识:耳解剖、前庭解剖及生理基础知识;耳镜、听力图、前庭评价、影像学及常见病诊断要点临床知识(BPPV/单侧前庭病变失代偿、突聋/梅尼埃病、迷路梗死)。

(2)神经科知识:神经系统、脑血管解剖及中枢前庭生理知识;神经科电生理、血管评价、影像学及常见病诊断要点临床知识(脑血管病/前庭性偏头痛/其他)。

(3)多学科基础:心理科、骨科及内科学知识亦很重要。

(4)诊断学思维的知识纯练:病史+查体+辅助检查+随诊的流程掌握;定位定性的思维灵活运用;鉴别诊断的有的放矢至关重要。

眩晕诊断存在的难点

(1)定位问题—首要问题:部分患者定位诊断难

急性发作期:患者前庭评价配合问题;
非发作期:体征缺如问题;
孤立性眩晕;
多重发病背景交互:尤其神经科的老年患者。

(2)定性-病因学问题:很多还是缺乏足够证据,需要进一步随访诊断

病史采集:注意偏倚问题;
复发性眩晕:注意随诊问题;
病因/发病机制:注意病史、辅助检查及随诊的作用。但许多病因学仍是问题,如UVL(炎症、免疫及血管机制?)/ 突聋伴眩晕(血管、炎症机制?)。

(3)前庭评价手段问题

外周评价手段虽多,但也有不足,相互之间的补充作用似乎也不理想;中枢特异评价手段尚少;前庭受损后临床症状学的异质性与中枢代偿、各感觉通路替代的评价、相关性知之甚少。

(4)新的诊断标准尚需要临床验证问题

临床中新涌现出来了一些国际专家共识,如目前的前庭性偏头痛、前庭阵发症、PPPD等,但临床实践中还有很多问题存在,需要验证、完善。

眩晕治疗存在问题与对策

(1)现状:

习惯于简单的药物治疗(镇静药物、活血化瘀药及长期抑制前庭功能药物的使用)

(2)对策:

更应该重视病因的针对性治疗
药物使用:如天眩清(天麻素)、敏使朗、西比灵、金纳多等
手法复位治疗
重视:前庭动态代偿的评价&前庭康复问题
重视:患者前庭-心理-认知交互作用问题;抗焦虑等药物使用,中药如乌灵胶囊等
重视:复发问题

诊断对策(四个层面)

第一个层面:诊断框架及流程的应用很重要

基于病史-查体-前庭功能等评价技术的眩晕诊断框架体系的应用,极大地推动了头晕/眩晕诊断水平的提高。在临床实践中,诊断流程也需要不断优化,如,随访诊断问题,对于那些定位困难的眩晕患者,复发性眩晕患者,尤为重要(见下图2)


眩晕诊断框架及流程

第二个层面:前庭评价质控和随诊很重要

在进行眩晕诊治时,除了第一个层面对诊断流程把握以外,一定要重视前庭评价质控和随访。这个层面如果做不好,会使眩晕诊断水平大打折扣。临床随访,需要我们动态的观察患者,与患者建立一个密切的随访关系,有助于诊断水平的提高。

第三个层面:进行诊断时:No鉴别诊断,No诊断

基于国际前庭综合征国际分类下的三种前庭综合征,进一步的鉴别诊断是非常重要的。

第四个层面:临床学习、研究很重要

在眩晕诊断过程中,我们可能还需要不断地学习一些新的知识。而且很多情况下眩晕诊断仍不清楚,需要去研究,包括多中心的病因学研究等。

眩晕的诊断原则

1.定位诊断:为诊断的首要问题

注意,结合查体、辅助检查(主要前庭评价)进行定位诊断。

(1)注意隐匿性定位体征:“孤立性”眩晕有时候并“不孤立”:注意病史的问诊技巧及查体技巧【神经系统检查+听力检查(注意隐匿性)】。

(2)外周、中枢前庭定位:眼部检查(眼静态+眼震+眼动检查)+头部检查(摇头、甩头检查)+姿势平衡检查——尽可能多地寻找患者中枢/外周受损的证据。同时要注意,辅助检查进一步印证查体结果的准确性是非常重要的!
如,自发/摇头眼震—水平(+),Fukuda(+),温度试验(+):外周受损
如,自发眼震—水平,摇头眼震—垂直(+), Fukuda(-),温度试验(-):可能中枢

(3)仍有一部分患者无法定位诊断,随诊定位诊断。
自发/摇头眼震—水平(+),甩头(-), Fukuda(-),温度试验再确诊(-),头颅MRI(-):???

2.定性诊断(病因诊断)

注意,结合病史、辅助检查(主要为影像学、化验等指标)和随诊诊断,寻找真正的病因。

(1)急性前庭综合征:
如:前庭中枢病变—小脑/脑干/半球(脑血管病?中毒?脱髓鞘病?炎症?外伤?等)

(2)发作性前庭综合征(复发性眩晕):
如:MD?VM?EA?TIA?BRV?——随诊。

(3)慢性前庭综合征:
如:AVS后失代偿?双侧前庭功能低下?——随诊。

眩晕专业的建设目标

眩晕学科专业化建设

要想把眩晕症状变成一个专业,可能还需要大家不断地努力。需要必要的仪器的支撑、人才梯队、诊治力及质控,并进一步加强我们的影响力,只有这样我们才能把这个专业做的更好。

图1

图2

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张奇山 主任医师

郴州市第一人民医院 神经内科

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