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覃远远 三甲
覃远远 主治医师
仁济医院 妇产科

复发性流产

国际上关于复发性流产的诊断标准,是指连续发生两次或以上的孕20周~24周前的自然流产,我国的标准是孕28周前的两次自然流产或三次以上的妊娠丢失。对于复发性流产的患者,需要接受包括染色体、生殖系统解剖结构、排卵监测、内分泌相关、免疫相关等的一系列检查。

抗磷脂综合征导致的复发性流产

在自身免疫性疾病的患者中,因抗磷脂综合征引起的复发性流产占34%左右。抗磷脂综合征(APS)是由抗磷脂抗体引起的一组反复动脉或静脉血栓、自然流产、抗磷脂抗体阳性等临床问题的总称,APS可继发于系统性红斑狼疮或者其他自身免疫病,但也可单独出现(原发性APS)。它是育龄期女性复发性流产的常见原因。

(图:流产胚胎示意图)

抗磷脂抗体是一种以血小板和内皮细胞膜上负电荷磷脂作为靶抗原的自身抗体,是抗磷脂综合征的标志性抗体。抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白抗体等,它们可以导致磷脂依赖性凝血时间延长,体内则表现为高凝状态。抗心磷脂抗体能通过血管内皮与磷脂结合,使血管内皮受损,基底胶原暴露,触发内原性凝血系统,导致血管内血栓形成。

怀孕期间,胎儿所需要的养分通过母亲的血管输送,而抗磷脂综合征患者由于体内有很高的血栓形成倾向,在怀孕后营养血管也十分容易发生血栓。一旦血栓形成常常导致胎盘缺血,发生自然流产、胎儿异常或死亡。

(图:血管内形成的血栓)

如何诊断抗磷脂综合征呢?

根据国际标准,需要同时满足以下一项实验室标准和一项临床标准才能诊断。

实验室标准包括:

间隔≥12周的2次或2次以上血浆狼疮抗凝物阳性。

间隔≥12周的2次或2次以上血浆或血清IgG类或IgM类的ACA阳性(>40U),或滴度达到正常人群水平的99%以上。

间隔≥12周的2次或2次以血浆或血清IgG类或IgM类抗β2糖蛋白抗体I阳性,滴度达到正常人群水平的99%以上。

临床指标包括:
1
血管血栓形成
影像学或组织病理学确定的任何组织或器官动静脉或更小血管的血栓形成(组织病理学诊断为血栓时血管壁必须无明显炎症)。

2
妊娠丢失
1次以上无法解释的孕10周以上形态正常的胎儿(超声或直接胎儿检查)死亡;或1次以上由于严重先兆子痫、子痫或胎盘功能不全引起的早产(妊娠≤34周,胎儿形态正常);或3次以上不明原因的早期自然流产(妊娠<10周),排除母体解剖学异常、激素异常和父母染色体异常。

如何治疗抗磷脂综合征呢?

抗磷脂综合征属于风湿免疫科的一种特殊疾病,需要有经验的风湿免疫科医生根据患者的病情和化验检查做出正确诊断。抗磷脂综合征若不治疗,自然流产率高达50%~90%。但患有抗磷脂综合征的姐妹们不要惊慌,经过预防性抗凝治疗,可大大降低流产率。

治疗的主要目的是:缓解症状、防止血栓再形成、防止流产的发生。最常用的治疗方法是抗凝血治疗,需要根据患者的血栓部位和严重程度制定不同的抗凝方案,目前公认的治疗药物包括阿斯匹林、低分子肝素、羟氯喹、泼尼松和免疫球蛋白等,可改善妊娠结局,但应用剂量和剂型,需要根据各种不同的产品由专科医师给出咨询和处方。

阿司匹林能抑制血小板聚集、降低前列腺素合成酶活性,有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用;

低分子肝素能抑制炎性反应,抑制抗磷脂抗体与磷脂/抗β2糖蛋白Ⅰ复合体结合,能激活表皮生长因子受体,具有抗胚胎细胞凋亡能力,且副作用小,目前在临床上应用非常广泛。

羟氯喹可抑制血小板的聚集,减少抗磷脂抗体与胚胎滋养层的结合,保护滋养细胞功能,对胚胎没有发现致畸和损害,目前在临床上应用日益广泛,有取代泼尼松(强的松)的趋势。

泼尼松能抑制抗心磷脂抗体活性、促进滋养细胞分化,是传统治疗的药物,但因糖皮质激素的副作用较大,目前的应用较为谨慎。

免疫球蛋白作为非特异性免疫抑制剂被广泛用于多种免疫相关性疾病的治疗。但是因为其生物制品的安全性、有效中和剂量的不足、以及异体蛋白复合物引发的风险,在治疗上应用还是比较谨慎的。

通过以上的讲解,相信姐妹们一定对抗磷脂综合征有所了解了,不要因为某项抗体阳性就过度治疗,也不要因为患有抗磷脂综合征而心惊胆战。如果您是由于抗磷脂综合征引起的复发性流产,再次妊娠期间的风险要高于正常人,但成功怀孕并非没有可能,需要在风湿免疫科、生殖科、产科医生的共同合作下来完成怀孕及分娩期间的监测,请在正规医院接受系统的排查和正规的治疗,相信您一定会好孕的!

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