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赵凤瑞
赵凤瑞 主任医师
北京燕化医院 胸心外科

气管狭窄就诊指南

气管狭窄无论什么原因,主要表现是呼吸困难,以吸气困难为主。首先应当查明原因。气管狭窄的原因很多,主要有两大类。一类是肿瘤,包括良性或恶性肿瘤;另一类目前最主要的是瘢痕狭窄,包括外伤或气管插管气管切开并发症。近几十年来,呼吸机的广泛应用,成功抢救大量急危重病,挽救了无数患者生命。但是由于应用呼吸机需要气管插管或气管切开,也造成了相当数量的气管狭窄。北京燕化医院胸心外科赵凤瑞

除了小的肿瘤或简单的气管狭窄可以用纤维支气管镜或硬质金属气管镜,通过电灼、激光或冷冻治疗之外,累及气管壁以及较大的气管肿瘤,大段或复杂的瘢痕狭窄,最终都需要外科手术治疗。切除病变气管,并恢复气管管腔足够通畅。外科手术是气管狭窄最根本,最有效的治疗手段。

但是,在临床上,可以见到相当多的患者得不到及时或合适的治疗,结果使病情越来越重,病变范围也越来越长,结果使外科手术变得极其困难,或者完全失去手术机会。有些患者最后不得不使用气管支架,撑开狭窄气管,维持生命。良性疾病患者,将终生带着气管支架。气管支架是异物,可以引起剧烈咳嗽,甚至夜不能寐,痛苦不堪。长期刺激,可以引起肉芽增生,造成气管再次狭窄。肉芽需要定期气管镜激光或冷冻清除,除了痛苦和金钱花费之外,也有引起肉芽、穿孔、大出血等其他严重并发症的可能。更有甚者,支架磨损造成气管血管瘘,大出血死亡;造成气管食管瘘,吃饭喝水都会呛到肺内,引起肺炎肺脓肿。。。因此,近年来对于食管或气管支架的应用,学术界都在大声疾呼:良性气管或食管疾病要尽量不用支架治疗!(参见我的文章:良性疾病应用气管支架的悲剧)因为安放气管支架后,病变范围(包括肉芽增生狭窄等)会明显扩大,病变范围更长,而气管切除的范围十分有限,过长的病变目前几乎没有办法手术切除(参见我的关于赵氏人工气管的文章)。

因此,有必要介绍一下气管狭窄就诊指南,让更多的患者能够得到及时和恰当的治疗。

临床上,气管切除是要到胸外科就诊的,尤其是大段气管切除。因为气管的主要部分位于胸腔内。只要病变较长,都需要考虑是否开胸手术。而气管镜检查和治疗,绝大多数胸外科也都具有丰富的经验。最重要的是,胸外科可以综合考虑,选择什么样的治疗方法才是对病人最为有利。国内报告的超过4cm甚至6cm大段气管切除及人工气管病例,几乎都是胸外科杂志报告的。

现在大多数呼吸科都有气管镜,五官科都有喉镜和气管镜,都可以开展经气管镜扩张、激光或冷冻治疗,因此,也可以就诊。但只能是简单的狭窄,和小的良性肿瘤。应当说,国内很多三甲医院的呼吸科和五官科,都能开展气管镜检查和经气管镜冷冻激光扩张或支架治疗。也治愈了大量早期和比较小范围的气管狭窄患者。但是,这里也应当指出,扩张对于一些较轻病例,是一种好方法,有些可以达到治愈目的。但复杂的病例,扩张可能导致更多的创伤,更严重的瘢痕形成。因此复杂的或长段的狭窄,较大的良性肿瘤或无论大小恶性肿瘤,都应当到胸外科就诊。

首先,症状诊断:临床医生对出现刺激性咳嗽,气短或运动后气短等症状的患者,应当考虑到有无气管狭窄,很多气管肿瘤患者长期(甚至几年以上)被诊断为慢性支气管炎或哮喘,这种例子,临床上比比皆是。如果有气管外伤史或气管插管气管切开后拔不了管,拔管后呼吸困难,都应当立即想到有气管狭窄的可能。

确诊:CT和支气管镜。CT及两维三维重建,可以清楚地显示气管狭窄部位,长短,狭窄程度,距声门和隆突的距离,与周围大血管的关系等,对于进一步的治疗,尤其是手术治疗,至关重要。纤维支气管镜可以从气管腔内直视下观察狭窄段气管,并取活检,得到病理诊断。但它对腔外情况完全无法了解。二者可以相互补充,使气管狭窄的诊断更为准确,并指导进一步的治疗。

治疗选择:

1、简单的良性气管狭窄:腔内生长的小的良性肿瘤,一般不超过去1.5cm,都可以用冷冻或激光切除。瘢痕狭窄长度不超过1~2cm,没有软骨环破坏(近年来,有些地方做气管切开时,在气管前壁上切除一个园形窗口,将明显破坏1~2个气管软骨环,这种狭窄常常不仅有瘢痕狭窄,还有气管软化因素。因此,内科治疗效果不好。即使用激光或冷冻将瘢痕切除,气管软化仍然无法解决)。可以考虑经气管镜激光或冷冻治疗。我更推崇冷冻治疗,因为冷冻的危险性更小,而且不易出血(冷冻止血)穿孔。如果治疗后肉芽生长更多,病变范围有扩大趋势,最好不要一味地选择这种内科治疗方法,应当考虑手术治疗,因为一小段气管切除吻合,手术简单易行,效果最佳,可以达到彻底治愈!

2、复杂的良性气管狭窄:较长段气管肉芽生长或瘢痕狭窄,由于激光可能诱发进一步的肉芽后长和瘢痕化,所以治疗不当,病变范围可能越来越大,一旦切除范围超过4~5cm,目前国内的外科界,就鲜有医生能够做这样的手术了。结果患者将无法进一步治疗。因此,主张尽早让胸外科医生看看,评估一下内镜治疗的前景,手术可能性,以及风险。尽量不要放支架。良性狭窄,只有无法手术治疗者,才考虑支架治疗。只要能够手术,一定手术切除,千万不要安放支架。放支架容易,后患无穷!

3、恶性狭窄:恶性肿瘤无论气管原发肿瘤还是周围肿瘤侵犯气管,都只有手术才是唯一正确的治疗选择。因此,应当到胸外科就诊。目前,我院胸外科已成功切除几十例气管狭窄和肿瘤,最长切除气管5~8cm。在国内处于明显领先地位。

我们近期还为多例青少年气管狭窄患者成功手术,使他(她)们过上正常孩子们的生活。

总之,气管狭窄原因很多,治疗方法很多,但一定要慎重选择初始治疗,否则,可能越治越糟糕,并发症不断,终生痛苦不堪,甚至无法治疗,窒息死亡。千万尽早到胸外科就诊,适当时机选择手术治疗,达到一劳永逸。

赵凤瑞
赵凤瑞 主任医师
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