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赵凤瑞
赵凤瑞 主任医师
北京燕化医院 胸心外科

气管肿瘤的诊断和治疗

    气管肿瘤是气管狭窄的两大主要原因之一,另一个临床上最常见的可以造成气管狭窄的原因是气管插管和气管切开呼吸机辅助呼吸。后者前面的文章已有介绍,这里只讲气管肿瘤。北京燕化医院胸心外科赵凤瑞

    气管肿瘤可以有良性和恶性两类。良性者有乳头状瘤,错构瘤,软骨瘤,涎腺混合瘤等,一般没有转移和向周围侵犯问题;恶性者多见,最多的是鳞状细胞癌(也称为鳞癌)和腺样囊性癌,约占气管肿瘤80%以上,此外还有少数其他癌,如类癌,腺癌,小细胞癌等。恶性肿瘤有侵犯周围组织器官倾向,而且可以转移到周围淋巴结,还可以经血液循环转移到全身其他部位。气管还可以有其他部位恶性肿瘤的转移癌,如肺癌气管转移等。此外,气管周围组织器官恶性肿瘤如甲状腺癌,也可以侵犯气管。

    无论良恶性肿瘤它们都有一个共同的破坏作用,就是使气管管腔变得狭窄。气管长约11cm,管腔直径大约2cm。管内长了肿瘤,管腔当然狭窄。但是只有当一半甚至于70%以上的管腔为肿瘤所占,才产生明显的呼吸困难症状。早期病人多无症状,随着疾病的进展,可以出现刺激性干咳,很少有痰或血。呼吸困难呈渐进性,表现为“喘”。因此,临床上,医生常常会想到是否是肺有了毛病。通常,胸部X线肺片,或胸部CT,可能会不包括病变气管;或者,不仔细阅读,医生忽略了气管的病变,结果造成一种现象,气管肿瘤患者误诊很普遍。有时可以耽误几年时间,最常见的是被误诊为慢性支气管炎或哮喘。确诊需要靠X线和CT,或MRI等影像学检查,尤其是气管镜检查,可以确诊。关键是医生要对气管肿瘤有高度的警惕性。

    一旦X线发现气管形态变得不规则(正常为位于胸片正中部位上下走行的长带形阴影,下方向左右分叉成为左右主支气管),管腔变狭窄,即应考虑有无气管肿瘤发生。如果看得到气管内有软组织肿块影,更可以明确提示气管肿瘤。CT或MRI检查可以进一步明确诊断。为了了解肿瘤具体形态,管腔狭窄情况,并可以获得病理诊断,需要做电子或纤维支气管镜检查,即可确诊。

    一旦确诊,选择何种治疗手段就非常重要了。对于良性疾病,良性肿瘤,尤其是体积较小,气管受累部分不大者,内镜治疗是首选。经支气管镜冷冻治疗是一种很好很安全有效的方法,治疗留下的瘢痕也较小较轻。激光治疗是另一种可供选择的治疗手段。但掌握不好可以引起气管穿孔,而且激光烧灼后留下的瘢痕组织也比较严重。总之,对于带蒂的肿瘤或腔内型肿瘤(向腔内生长的肿瘤),这两种方法都可以采用,或交替采用。技术过硬,细心治疗,可以取得很好的治疗效果,有些可以达到治愈。但是,由于病人体质不同,治疗后会留下瘢痕,所以有些患者多次治疗后,瘢痕可能越来越重,甚至造成气管越来越狭窄。少数患者严重到气管管腔完全被瘢痕组织阻塞,气管闭锁(参阅我写的典型病例)。结果患者不得不做气管切开,终生靠气管切开插管生存。气管闭锁患者将终生失去说话的功能。生活质量严重受损,无法正常工作生活。

       气管局部和节段性切除,尤其后者,对于较大气管肿瘤是最佳选择,也是最彻底的治疗方法。当然,恶性肿瘤能否根治,不仅取决于手术的彻底程度,也取决于肿瘤的恶性程度。但是手术无疑是最佳选择。但气管节段性切除,尤其是大段气管切除,是一个高难度手术,对麻醉及手术技术的要求甚高,对麻醉和手术的配合要求也很高。手术风险大,并发症也比较严重。因此,很多医院和医生都不愿意接诊这种患者,视为危途。因为手术前的判断,常常与手术中的发现不一致。术中常常会发现肿瘤侵犯的范围更广,气管切除长度需要加大。一般说来,3~4cm长的气管切除后,再吻合难度不太大。术前评估后,常常可以下决心手术。但是手术台上一旦发现肿瘤侵犯比想像的要严重,需要切除更长的气管,很多医生就无法将气管断端接起来了。如果发生这种情况,要么是中止手术,要么将面临灾难性局面。因为气管如果已经切除,又接不上,患者将无法下台,无法走出手术室!迄今为止,公认的气管切除最大长度不超过6cm(有专家经尸体解剖认定,可以略超过这一标准,但那是尸体,不是活人)。我们所做的几十例气管节段性切除患者,有多例在5~6cm,最长1例达8cm。但是,切除8cm者,应用了赵氏人工气管技术进行吻合。直接吻合是不可能的。6cm长的1例,手术后9天,突然高度呼吸困难,插管时将气管吻合口撑开。而几例5~5.5cm患者,都比较顺利康复。所以,气管手术最大难点在于切除不能过长。对于身材高大的人,5cm可能不算什么,可是对于一个身高只有1.5m的矮小患者,可能无法一期吻合。这些都是我们多年来临床实践中碰到过的具体难题。

  如何解决没有绝对把握一期切除并吻合的难题呢?目前,我们的方法是用赵氏人工气管。这是我经过两年多的动物实验,在2002年发明的。它是目前世界上唯一一种最接近我们人类的气管,它由记忆合金网经过二期手术成形,形成内有人体组织(皮肤)被衬,外有肌肉血管蒂保证血液供应,可以与病人的气管达到生物学愈合,与病人的气管达到有机结合,成为病人气管有机的组成部分,完全融为一体,天衣无缝!有了它,大段气管切除不再是危途。早期接受赵氏人工气管的患者,现在有的都已完全正常生活,甚至可以抽烟喝酒,完成重体力工作(参阅2008年中华胸心血管外科杂志第24卷第2期,赵凤瑞等:长段气管置换术后远期随访1例)。

  如果肿瘤太晚,无法手术切除,或者全身状况不允许,可以采用放射治疗和化疗。最后没有办法情况下,可以考虑内支架,改善患者生存质量,延长生命。这里应当指出的是,对于气管良性疾病,一定尽量避免使用内支架治疗。因为大量临床观察已发现,支架可以引起严重的肉芽增生,瘢痕狭窄。有些甚至造成气管食管瘘,结果越来越复杂,越来越难治,最后是不治死亡,结果很悲惨。一定要慎之又慎!

   

   

赵凤瑞
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