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王景辉 三甲
王景辉 主治医师
河南中医药大学第三附属医院 精神心理科

头晕的诊断与治疗

    头晕是临床常见的一种疾病, 头晕、头昏、头闷、头懵、头昏昏沉沉、头迷糊、头不清醒、晕晕乎乎、眩晕(与头晕有一定差别)等描述均可能被大众看病时提及,除眩晕(等于头晕伴自身或周围环境旋转感,常常感觉天旋地转,不敢睁眼)有特殊的含义外,其它描述的实质差别不太大的。 河南中医药大学第三附属医院精神心理科王景辉

   由于眩晕的病因复杂多样,往往导致临床诊断困难,有人开玩笑说碰到眩晕的病人,病人晕医生也晕。

   研究表明,头晕的主要原因是良性位置性眩晕,这种疾病通过医生特殊的检查手法就能确诊。同时,心理因素也是导致眩晕的常见病因,长时间的头晕(大于半年),若确实找不到器质性病因及有关危险因素,或用常规医学知识确实难以解释的,应考虑功能性的可能,即可能与心理因素有关。

   实际上,很多患者头晕是功能性的,到了医院大部分医生非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解如下现象:经常见到不少病人跑过许多医院,看过很多医生、做过或反复做过很多化验和检查仍不得求解,最后检查可能CT、核磁共振发现有小的梗塞,或者超声提示供血不足、动脉硬化,于是给患者戴上“后循环缺血,椎基底动脉供血不足(该诊断现已弃用)”的帽子。

      目前似乎有这样的趋势:医生看病越来越依赖于各种化验或高级仪器检查了,而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练:寻问病史和体格检查, 既要做到重点突出,也要有的放矢。就像探矿,既要钻头过硬,又要知道在哪儿下钻。

      许多病症不是化验或高级检查能发现异常的(无论什么检查结果均正常),比如功能性(即心理性)的躯体化症状。医生技巧性的问诊才能发现问题所在。

     一般认为,在60岁(抽烟和高血压的提前至50岁)病人中若出现头晕,脑供血不足可能是最常见的病因,而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足(应有抽烟、喝大酒、高血压糖尿病肥胖、高血脂或高同型半胱氨酸、血管畸形等危险因素)。

    40岁以上的人基本都有颈椎退行病变(颈椎骨质增生,或轻或重而已),而恰好多数头晕的病人左右转动或屈伸头颈时易出现头晕或加重头晕。临床上有这么些普遍现象:不管是什么原因导致的头晕,也不管年龄大小(有些才20来岁)和有无脑供血不足的危险因素,也不仔细询问病人的情绪和睡眠情况(还应该寻问病前有无明显不高兴或着急之事),病人一说头晕,医生很容易要么归类到脑供血不足,这么诊断颈椎病引起的头晕(压迫血管或扭曲所致脑供血不足)。这么诊断大概有50-70%的概率会是正确的,剩下20-25%可能再多看几个医生后,医生看出来不是脑供血不足转而考虑与心理因素有关(若不能给出合理解释,病人的治疗依从性仍然很差而影响治疗效果的),最后5-10%始终不能明确诊断,病人就到处看病而始终病因难以明了,自然治疗就难以中肯和有效。

    也有个别的脑供血不足需做详细的检查才能明确特殊病因的,比如直立性血压下降、脑白质变性、脑炎、前庭神经元炎、血管畸形、早期多系统萎缩、未注意长期服降压药导致低血压的、高颅压、心脏疾病或血液疾病、颈源性病因等等。

    临床典型病例:

     例1:男,72岁,高血压10年,不抽烟,少量喝酒,间断头晕5年了,起身和行走是明显,刚躺下时明显,随即缓解些,卧立位血压145/80mmHg和140/78mmHg,舌质红,苔薄黄,脉细弦。颈动脉超声提示部分部位斑块,头晕时输液(扩血管和活血化瘀)大多见效。诊断考虑:脑供血不足,动脉硬化、血管官腔狭窄是主要原因。中药予活血化瘀、补益肝肾,西药扩血管药(不能太强的,如西比灵),嘱其平时起身起床尽量慢些,而且告诉他,药物仅能缓解症状,无法去根,保不准什么时候还会头晕的。   注:人的老化即首先在动脉的老化上,即动脉硬化:动脉内膜增厚、斑块形成、血管弹性下降等,抽烟、喝酒、高血压、高血糖和高血脂等会加速动脉硬化的进度。

   例2:女,退休教师,62岁,头晕大半年伴失眠,高血压2年,控制好,舌质淡红,苔薄黄,脉细弦。当地颈动脉超声提示小斑块,不知哪科的医生给其解释的是:若斑块继续长大,就会堵塞血管,)病人就开始琢磨了,那还不导致偏瘫呀!?于是四处求医不见效,故医生平时要仔细斟酌自己所讲的每句话,尤其是对心事较重的病人。

    从此患者头晕更明显了,几乎每个月必要去急诊一趟,头部CT、核磁共振、血管超声等检查能做的都做了。来我科脑病门诊就诊时,她不主动告诉我她这些曲折就医史,手里拿着TCD和颈动脉超声的检查结果,进来后就说头晕很严重,血管里有斑块,问能不能把斑块用药或手术化掉,她把自己的病情说得很细致,光问她有没有高血压,她就给我绕了足足1分钟才告诉我(说她如何如何一直在承受头晕的巨大折磨)。问她还有其它的检查材料吗?她要求测量血压,其后去诊室外把第2个陪同叫进来给看过去的其它材料,在大堆的材料里发现许多看病病历小本,后来给她诊断是:脑供血不足伴焦虑症。先主要治疗焦虑失眠吧(也同时治脑供血不足的),予逍遥散加活血化瘀、安神药,西药抗焦虑。

   3天后再复诊,睡眠好多了,焦虑情绪也减轻了至少一半。这下再给重新她解释一遍,她明显能安心听了,后来放心回老家服药去了。患者得病后急成如此,病急乱猜疑,到处求医,其实这种求医风格与性格、心理特质和悟性有关。

   例3:男,38岁,主诉右上肢体麻木伴头晕1月,先前医生按颈椎病,臂丛神经根炎治疗,稍好,转头时头晕加重。我接诊后,仔细询问和查体,发现实际上是右上下肢体均有麻木,只是下肢比较轻而已,病人身上烟味很重,问其得知每天抽2包烟,经常喝大酒。后来头颅MRI提示:多发腔隙性梗塞   给予输液治疗,第二次复诊(4天后),头晕已部分减轻,他仍带疑惑问:“有的大夫说我的头晕是颈椎病引起的。我拍到颈椎片说颈椎病,我有时转头会加重头晕的啊?”。让其仰躺在床上,身体不动,仅转颈时头晕确实加重,若头随身体躯干一起侧翻身(颈部相对于躯干是不动的),头晕也会加重。他终于明白颈椎对头晕是没有实质性影响的(实际临床上真正由颈椎因素引起的脑供血不足的比例是很小的)。这可能因为此时耳内(周围)前庭迷路对改变头位比较敏感而已(不管何种头晕常有此现象:即转头颈或改变体位,头晕可能会加重。同时要考虑良性位置性眩晕。  

      评论:此病人(38岁)后来的TCD和颈动脉超声提示双颈内动脉内有小的硬化斑块,右侧椎动脉狭窄50%左右。一般来讲,不抽烟和不喝酒的正常人至少要等55-60岁后才会有如此现象。给予的诊断是:腔隙性脑梗、脑供血不足、颈椎病。三者的关系是前2者均由提前到来的动脉硬化所致,与颈椎病(其实很轻)关系不大。给予扩血管、抗血小板和中药活血化瘀治疗,2周后头晕明显缓解了。他把烟戒了,头晕症状也逐渐消失了。

      例4:女,30,会计,头晕1年余,波动,仔细询问大致每月加重1次,休息几天就减轻些,几乎所有关于脑供血不足的检查都做过了。因观其面色片蜡黄且稍苍白,我问她是否有乏力感,她说有时有,那月经量如何?偏多,刚来过,有时1天要用完2-3个垫的。让其马上下楼查血常规,血红蛋白10g左右,目前头晕偏重的,血压95/60mmHg。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。诊断:贫血导致的头晕(也属于脑供血不足)。建议同时去看妇科,想办法把宫血减少些,中药予八珍汤益气补血,同时增强平时的营养(再给推荐个食疗方子),注意多休息,减轻工作强度,避免过劳。仅3个月左右头晕几乎消失了。

   例5:女,75,头晕2年,无高血压糖尿病5年,头颅MRI提示少量隙性脑梗塞伴轻度脑白质变性(也属于缺血类的),颈动脉超声自然有硬化类斑块的(无明显血管狭窄)。每次看病,医生均按脑供血不足治疗,没错啊,这么大岁数自然要考虑这个病啦。奇怪的是输液有时见效有时根本不见效,甚至加重头晕,家属也疑惑,多次看病没有哪次的解释能让家属完全释然的。

   我接诊后第一句问的是:“改变体位对您的头晕有没有影响?换句话说就是头晕时躺下后头晕减轻吗?”。家属讲:“您这么问倒提醒了我们,老太太就是这样的,站立和行走明显,坐下或躺下减轻,平时头晕时她总愿意躺着,不爱动身。”马上让助手量血压140/80mmHg(卧位),115/70mmHg(即刻立位),120/75mmHg(保持立位20秒后)。教科书上讲,要诊断体位性低血压标准是收缩压要下降30 mmHg(而且是保持立位1分钟左右后才测量的)。其实那样的病例我也见过几例,几乎是一起身就明显头晕,病人主诉常常就直接告诉接诊医生了,大多能被医生发现。

   收缩压要下降不到30 mmHg,照样也会头晕嘛(称之为“体位性血压下降”),只不过没那么典型,且症状时轻时重,需要医生考虑到此种可能性,需主动去问病人(“头晕受体位的影响吗?或头晕时马上躺下会好些吗?”),去测量不同体位血压的(也可以测量坐位和立位)。这种病人(尤其是基础血压正常或稍偏低的),在用药时,扩血管或降压药要非常慎重使用的,即使不得不使用,也要用温和的药物,量要偏小些,否则不仅无益,反而有时加重头晕。

   评论:此病人的头晕是脑供血不足的表现,其主因自然是脑动脉硬化,体位性血压下降又加重了其头晕,故扩血管药反而应慎用的,有高血压血压不能降得太低。该患者嘱其将降压药适当减量,头晕逐渐改善。

   导致眩晕的其它疾病还有:不典型的癫痫发作、高颅压、颈椎退行性病变导致的头晕、颈神经根性病变、头皮神经炎、脑干各种病变、内耳迷路病变、神经元炎、前庭功能短期下降、低血糖反应、心源性头晕、肝肾功能衰竭和眼源性头晕等等。

    中医对于头晕有深刻的认识,我们的祖先针对眩晕也制定了许多独特疗效的经典明方,比如补中益气汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤等等。

    在临床实践中,对于头晕首先应该明确病因,选择有针对性的治疗至关重要,很多情况下可以采取中西医结合治疗往往能去的满意的效果。

王景辉
王景辉 主治医师
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