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贾海金 三甲
贾海金 住院医师
泰安市妇幼保健院 妇科

宫颈机能不全-宫颈环扎

宫颈环扎术主要用于宫颈机能不全患者抗中期妊娠丢失和抗早产,根据手术入路不同,分为经腹和经阴环扎两大类,经阴宫颈环扎在临床上更为常见,经腹环扎(包括开腹和腹腔镜下)多用于患者宫颈解剖条件较差,难以实施经阴环扎或经阴环扎失败者。临床上常见到的经阴环扎术式有 Macdonald 术和 Shirodkar 术。对不同类型的宫颈机能患者,其术式和环扎时间以及环扎的技巧上面又有所差异。

本文根据近年来国内外有关宫颈环扎相关方面的循证医学的证据,为您呈现有关经阴宫颈环扎的精粹所在,以更好地指导临床,让您清清楚楚做环扎。

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经阴宫颈环扎的适应证

1. 有 3 次或 3 次以上不明原因中孕期流产及早产史者;

2. 孕前经宫颈检查确诊的宫颈机能不全者;

3. 孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈口外者;

4. 妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短者。

经阴宫颈环扎的禁忌证

1. 绝对禁忌证:胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、宫腔出血;

2. 相对禁忌证:前置胎盘、胎儿生长受限。

环扎时机

1. 孕前明确诊断为宫颈机能不全者,一般选在 14~28 周,也可以选择在上次流产周数前 4 周,特殊情况可以放宽到 36 周前,在 13~16 周环扎成功率高,并发症相对低,20 周以后的成功率逐步降低;

2. 紧急环扎:宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术,在入院 24 小时内完成,成功率很低。

常用术式精析

1.MacDonald 术(「麦当劳」术式)

(1) 术式简介:用阴道拉钩暴露宫颈,用卵圆钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉,在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈 11 点处进针,在 9~10 点处出针,环宫颈缝绕数针,在 1 点处出最后一针,将环宫颈的缝线拉紧,将宫颈管缩小到 5~10 mm,在阴道前穹窿处打结。

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缝线进出针位置

(2)优点:易于操作;不切开宫颈阴道部的粘膜,创伤及出血少。缝线进出针位置。

(3)缺点:只能将宫颈管下段水平缩窄,当宫腔内压增加时,仍可将宫颈管上段膨胀导致流产。

具体手术步骤

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2.Shirodkar 术

(1)术式简介:用阴道拉钩暴露宫颈,横行切开宫颈前唇的阴道粘膜,上推膀胱,切开宫颈后唇粘膜,用卵圆钳将宫颈前后唇拉近,从切开的粘膜下由前向后进针,再由后向前进针,从切开的粘膜下出针打结,连续缝合粘膜并包埋线结。

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Shirodkar 术核心环节

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Shirodkar 术后

(2)优点:较「麦当劳」术更为有效,当宫压增高时不易发生宫颈口的扩张。

(3)缺点:操作较为复杂,不易掌握。

具体手术步骤:

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解剖位置一览

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钳夹宫颈前、后唇,均衡用力向外牵拉。辨别四个重要的解剖学标志:A. 膀胱反折、B. 后穹窿; C. 宫颈间质; D. 宫颈黏膜

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操作难点与技巧

难点一:缝线环扎高度如何掌握?

技巧:越接近宫颈内口位置(越高),环扎效果越好,进针时避免损伤膀胱,在不损伤膀胱的基础上保证缝扎高度越高越好(接近宫颈内口)。

难点二:如何掌握进针位置和深度?

技巧:根据宫颈具体情况而定,尽量避开宫颈旁血管。缝针距离以能固定住缝线又不易脱落和豁开为宜,进针宜浅,避免伤及胎囊。对宫颈口开大者,针距在 1.5 cm,进针深度以达宫颈组织内 2 mm 为宜。

难点三:如何选择适宜的缝针?

选针原则:针眼既能使缝线穿过又与缝线连接过渡平滑,针体又不至于过粗而增加组织损伤,且针的曲度和长度适宜在狭窄的阴道内操作。对于宫颈组织较坚韧者(既往有宫颈瘢痕史者),选用三角针可避免进针困难增加宫颈牵拉诱发的术后宫缩;对于宫口已开大胎囊突入阴道者,因宫颈组织菲薄宜选择圆针以减少组织损伤和术后宫缩引起的宫颈组织裂开。缝针的直径以 2 cm 半圆曲度为宜。

难点四:如何选择适宜的缝线?

选线原则:有涩度而不滑,宽度适中易固定而不损伤组织。可采用双股 2 号尼龙线、10 号丝线。

难点五:胎囊脱出堵塞阴道如何暴露宫颈?

对于胎囊脱出较少、较浅者,可以用蘸过生理盐水的纱布遮盖于胎囊上,用阴道拉钩单向拉开右上部分阴道暴露出一个象限的宫颈边缘,再用无齿卵圆钳牵拉暴露的宫颈边缘进针。对于胎囊脱出较大较深者,抑制宫缩减轻胎囊张力,取头低脚高位,轻轻施力推送胎囊,缩小针间距离在 1.5 cm 左右,漂浮行针。在扎完第一根线后可再环扎一道线形成双重环扎。

环扎术后的管理事宜

管理一:常见并发症及处理

术后常见的并发症有感染、缝线易位、膀胱尿道损伤

感染:广谱抗生素预防感染 1~3 天,有细菌培养结果后可按药敏结果选择抗生素。注意动态监测血常规、C 反应蛋白、降钙素原,根据感染指标变化调整抗生素用法用量。

缝线易位: 超声监测宫颈变化,当提示宫颈进行性缩短或宫口开大时,行窥器检查,尽早发现易位,必要时行重复环扎。

膀胱尿道损伤: 术中探清膀胱底的解剖位置,避免过高缝扎(在保证不损伤膀胱尿道的前提下尽量向宫颈内口靠近)。

管理二:术后宫缩抑制剂的应用

术前无宫缩者,术后用药 24~48 时即可,严密监测宫缩,若再次出现宫缩,对症应用即可,宫缩停止后停药。术前有宫缩、宫口开大者,术前术后均应使用,待宫缩停止后停药,动态观察。可应用硫酸镁、盐酸利托君、间苯三酚等,各宫缩抑制剂的效果无明显差异。

管理三:拆线时机

无并发症患者,经阴道 McDonald 术后,在 36~37 孕周拆除缝线;

对于选择在 39 孕周或 39 孕周后行剖宫产分娩的患者而言,可以在剖宫产分娩时行环扎术后缝线拆除;但是,必须考虑 37~39 孕周分娩自然发动的情况;

发生以下情况立即拆线:早产临产不可逆者;出现临床感染征象;出现胎儿窘迫。

管理四:术后阴道流液

鉴别是否为胎膜早破。首先,应对胎膜完整性进行检查。对于宫口开大、胎囊脱入阴道者可因绒毛膜破裂致羊水渗出,并非真性胎膜早破,待宫颈回缩后阴道流液即可消失,严密观察即可。对于真正发生胎膜早破者亦不可立即拆线,胎膜早破本身并不是拆线的指征,对于孕周不足 34 周的胎膜早破,可带线保胎,积极监测感染指标并预防感染,一旦发生感染征象时应立即拆线。

管理五:术后宫颈检测

监测时间频次可以是 1 周一次,也可以是 2 周、4 周一次,具体根据个体情况而定。

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