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贾斌
贾斌 副主任医师
河南省直第三人民医院 泌尿外科

脊髓损伤、截瘫所致大小便失禁

脊髓损伤多由于脊柱骨折后椎体移位或碎片突出于椎管内,使脊髓或脊神经产生不同程度的损伤所致。脊髓损伤的致残率很高,占全身损伤的0.2%—0.5%,年发病率为20—60人/100万人。和平时期的脊髓损伤多见于交通事故伤、坠落伤、摔伤和运动型损伤,绝大多数为闭合伤。战时脊髓损伤多为枪炮弹片伤、爆炸伤损伤和刀刺伤,常为开放性损伤。脊髓损伤的部位多在脊柱活动幅度和负荷较大的胸腰椎移行段,胸段脊柱因有骨性胸廓支撑,损伤机会相对较少。脊髓血供与损伤也有密切关系,以脊髓前动脉尤为重要。该动脉的上段及下段,分别由椎动脉及主动脉的分支供血,由于血管分布比别处薄弱,故在T4和L1之间形成一个血供贫乏区,更易发生损伤,特别是继发性缺血性损伤。脊髓损伤尤其高位脊髓损伤者,多有瘫痪、呼吸肌麻痹及大小便功能障碍等,加之常继发呼吸系统及尿路感染、压疮等并发症,死亡率及致残率均较高。郑州大学第四附属医院神经泌尿外科贾斌河南省直第三人民医院泌尿外科贾斌

病因及发病机制

从病因及发病机制上可将脊髓损伤分为闭合性、开放性脊髓损伤两大类:

1.  闭合性脊髓损伤  是由直接暴力和间接暴力作用所致的不伴有脑脊液漏或脊髓外漏的脊髓损伤。具体地说又可分为脊柱骨折造成的脊髓损伤和未合并脊柱骨折脱位的脊髓损伤。

2.  开放性脊髓损伤  是指有开放性伤口,并发脑脊液漏或脊髓组织外漏的脊髓损伤。受伤的部位以胸椎最多,颈椎,腰椎较少。

分类

依据脊髓损伤后病理分类可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤; 依据脊髓损伤部位可分为丄颈段损伤、下颈段损伤、胸段脊髓损伤、腰膨大损伤、脊髓圆锥和马尾损伤。

依据脊髓损伤程度分类。

1、               完全性脊髓损伤  在损伤早期损伤平面以下深、浅感觉完全丧失,肌肉完全瘫痪,浅反射消失或亢进,大小便潴留。脊髓休克过后,肌肉出现由松弛性瘫痪变为肌张力增高、键反射亢进、病理反射阳性的痉挛性瘫痪。

2、               部分性脊髓损伤  在损伤平面以下脊髓功能仍有部分保留,包括最低位的骶部存在部位感觉功能和运动功能。部分性脊髓损伤包括以下几种:

⑴脊髓中央损伤:多有颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发的脊髓内出血、血肿引起。临床上运动障碍多于感觉障碍,而且运动障碍上肢重于下肢。此外因脊髓后角损伤,主要产生受伤节段分布区痛温觉消失,而触觉保留的分离性感觉障碍和括约肌功能障碍。

⑵脊髓前部损伤 因椎体骨折和椎间盘突出压迫脊髓前部和脊髓前动脉所致。

⑶脊髓后部损伤 此类损伤相当少见,因脊髓后索损伤而脊髓前索和侧所尚完整。

⑷脊髓半侧损伤 引起脊髓半切综合症,又名Brown-Sequard征。主要表现为损伤平面以下同侧肢体上运动神经元瘫痪及深感觉丧失,对侧肢体浅感觉丧失。

分级

为判断脊髓损伤的程度及预后,人们常对脊髓损伤进行分级。较为公认的是Frangkel(1967)评级法,被国际截瘫学会所接受。

A 完全性损害:在骶段(S4-5)无任何感觉、运动功能保留

B 不完全性损害 在损伤平面以下包括骶段(S4-5)存在感觉功能,但无运动功能;

C不完全性损害  在损伤平面以下存在运动功能,但大部分关键肌肉的肌力<3级

D 不完全性损害 在损伤平面以上存在运动功能,但大部分关键肌肉的肌力≥3级

E 正常:感觉和运动功能正常

临床表现

脊髓损伤后立即出现损伤平面以下的运动、感觉和括约肌功能障碍,损伤部位疼痛,骨折处椎体、棘突压痛及局部肿胀,严重椎体压缩性骨折或脱位时伴后突畸形。由于脊髓损伤的部位不同所出现的症状和体征各不相同,其表现有一定的特殊性,脊髓各阶段损伤的特点如下:

1.丄颈段C1-4损伤   颈段尤其高位颈段并发脑干损伤者死亡率很高,占脊髓损伤死亡率的60%,因C1-4段有膈神经中枢存在,无论直接挫伤或下部挫伤水肿向上扩延,均可使膈肌肌瘫痪,出现呼吸困难,咳嗽无力。损伤平面以下四肢痉挛性瘫痪。感觉障碍方面呈洋葱皮型感觉障碍。括约肌功能也完全丧失导致大小便失禁。由于下丘脑下降至睫状脊髓中枢的自主神经中枢受损,出现单侧或双侧Horner征。自主神经功能障碍也比较明显。

2.下颈段(C5-8)损伤  出现四肢瘫,双上肢表现为下运动神经元性瘫痪,双下肢为上运动神经元性瘫痪,损伤平面以下感觉消失,并伴有括约肌障碍。约在上后7-8周建立反射性膀胱,集合反射明显,表现为刺激下肢时出现肌肉痉挛,踝部趾屈,两下肢内收,腹肌强力收缩,反射性排尿,阴茎勃起,并出汗及立毛反射。

3 胸段T1-12损伤  由于胸段椎管较窄,脊髓损伤多为完全性,除下肢瘫痪及损伤平面以下感觉消失外,可因肋间神经部分麻痹致呼吸困难。中胸段水平损害则上腹壁反射保留,而下腹壁反射消失。

4.腰膨大L1-S2损伤  损伤特征为以下肢呈迟缓性瘫痪,提睾、漆反射消失,腹壁反射存在。因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制,排便、排尿障碍比较突出。

5.脊髓圆锥损伤  第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,临床表现为两下肢的运动感觉均正常,会阴部皮肤呈马鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便失禁,并有性功能障碍,但漆腱和跟腱反射存在。

6.马尾神经损伤  马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓,终于第一骶椎下缘。马尾神经在椎管内比较分散且活动度大,损伤多为不完全性,两侧症状多不对称,常有损伤平面一下迟缓性瘫痪,肌张力降低,腱反射消失,无锥体束证,感觉障碍可有剧烈的疼痛 伴大小便失禁和性功能障碍。、、

辅助检查

腰椎穿刺、生理检查、H反射测定 脊髓造影、X线检查、CT检查、MRI检查、动力学检查。

诊断

因脊髓损伤常有明确的外伤史及其伤后出现的运动、感觉、括约肌功能障碍导致大小便失禁,诊断脊髓损伤多不困难。脊髓损伤、截瘫导致大小便失禁,依据尿动力学检查诊断神经源性膀胱。

治疗

   对于脊髓损伤、截瘫引起大小便失禁的传统治疗方法有间歇性自家导尿、耻骨上膀胱造瘘、留置尿管、以及植入人工括约肌等方法不能重建膀胱的神经支配,很难实现自控排尿。

   人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制,较好地解决了脊髓损伤、截瘫患者所致神经源性膀胱、大小便失禁。

   人工反射弧的基本原理是:将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合,体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维,形成人工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。通过将控制躯体运动的体神经与控制膀胱排尿功能的内脏神经吻合,重建一条新的皮肤—脊髓—膀胱反射弧,通过刺激相应的皮肤区,引起排尿,达到可控排尿,解决排尿障碍问题。

 

 

 

 

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