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贾楠 三甲
贾楠 主任医师
深圳市人民医院 心血管内科

非粥样硬化性肾血管病

1  引言

    动脉硬化性肾血管病是肾动脉狭窄最常见的病因,但我们也会遇到许多少见的非粥样硬化性肾血管病。因此,对于非粥样硬化性肾血管病,掌握好相关知识是正确评估和治疗此疾病的关键。深圳市人民医院心血管内科贾楠

2  纤维肌性发育不良

    纤维肌性发育不良(Fibromuscular dysplasia, FMD)是一种不常见的血管病变,主要累及中小型动脉。它可能发生于血管系统的任何解剖部位,肾动脉是其最常累及的部位。从组织学上讲,存在三种主要的纤维肌性发育不良,内膜纤维增生,中膜发育不良,外膜纤维增生。中膜发育不良按发生顺序分为中膜纤维增生,中膜周围纤维增生和中膜增生。中膜纤维增生是中膜发育不良中最常见的组织学改变,它在纤维肌性发育不良中占到75%~80%的比例。从组织学上讲,含胶原部位变薄、增厚交替出现。其呈现典型的“串珠样”改变,延伸至未受累的相邻动脉。累及肾脏的中膜纤维增生可能会累及主动脉或其他血管。肾血管粥样硬化病变最常累及肾动脉近端,典型的中膜纤维增生累及肾动脉及其分支远端2/3的部位。相比中膜纤维异生,中膜周围纤维增生较少见,它大约占FMD的10%~15%。在这个变异中,动脉中膜的外二分之一出现弥漫性胶原沉积。其相关造影特征是“串珠”,珠子比相邻的未累及血管小。中膜增生是中膜发育不良的最少见形式,主要示平滑肌增生。其血管改变是光滑的向心型狭窄。外膜纤维增生示肾纤维肌性发育不良中最少见的原因,在此不多做讨论。最后,内膜纤维增生示早期胶原沉积的结果,导致肾动脉的硬化。

    虽然病例不多,但纤维肌性疾病呈现很明显的女性倾向,此疾病是常染色体显性遗传。一般认为肾动脉的纤维肌性疾病是年轻女性高血压的原因,不会导致肾功能不全,但有数据支持纤维肌性发育不良血管重建后肾小球滤过率是增加的。对其再血管化的主要动因是协助抗高血压甚至在某些病例中真正的治愈高血压。这种情况有异于肾动脉粥样硬化性病变,在肾动脉粥样硬化型疾病中,血管重建可帮助治疗血压,却很少治愈。

    肾纤维肌性发育不良在最初诊断时的处理主要应用药物治疗。当患者患有肾动脉粥样硬化性疾病时,高血压常常对血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)有反应。既然肾纤维肌性发育不良产生的高血压对再血管化反应良好,那么对于那些年轻患者,实施再血管化后有望不用终身抗高血压治疗。肾动脉的纤维肌性疾病的再血管化可使用外科手段也可使用经皮介入手段。在外科方面,肾动脉纤维肌疾病患者再血管化后肾小球滤过率和血压可获显著改善。事实上,FMD对高血压的影响比动脉粥样硬化性RAS大。这类特殊患者的再血管化包括肾自体移植,狭窄切除,脾肾搭桥,正位肾脏再移植。在当今这个时代,经皮介入治疗是患有肾动脉纤维肌疾病患者的首选治疗。几组研究都支持经皮腔内血管成形术可使肾纤维肌性发育不良获益。

    有一个研究显示,PTA术后98%的肾动脉纤维肌性疾病患者的高血压可治愈或改善。对于狭窄的治疗,血管造影成功率可达100%,其球囊直径的选择基于受累血管近端和远端的直径。极少有数据比较单纯PTA和支架植入术治疗肾动脉纤维肌疾病。同样,因为证据支持单纯PTA即可获成功,因此这种情形下虽然没有负面数据证实,但是支架术仍被认为是不必要的。

    最后要考虑到的是,肾动脉纤维肌性发育不良患者可发生自发性肾动脉夹层。以前曾有过动脉肌性发育不良致颈动脉和肾动脉夹层的报导,而且可能会复发。从临床上来看,它可能没有症状或表现为突然的肋部疼痛。如果夹层累及一个动脉分叉时,常采取保守治疗。而血管主干或主要分支的夹层通过经皮支架是可行的。

3  大动脉炎

    大动脉炎(TA)好发于二三十岁患者,是非粥样硬化肾血管病的潜在原因。高血压在这些患者中较为普遍,常常由肾血管病引起。因为常常累及头臂动脉,因此很容易低估大动脉炎患者的中心主动脉压。一旦大动脉炎诊断成立,腹主动脉图像可显示其潜在的肾血管病。MRA和双功超声可较好的评估大动脉炎患者的肾动脉情况。它们可确定狭窄的严重程度和血管壁的厚度。估计28%~75%的大动脉炎患者都存在肾血管病。大动脉炎血管病的特点是急性炎症病变和慢性纤维病变并存。若认为患者处于炎症期,则类固醇或其他免疫抑制剂治疗应优先于再血管化。然而,值得注意的是,因为类固醇能使高血压更加恶化,累及肾血管的大动脉炎患者尤为难以治疗。对于那些长期肾血管病处于纤维相的患者而言,应考虑经皮介入和外科血管重建术。肾血管成形术对于有肾血管病的大动脉炎患者是非常安全有效的治疗。支架植入对于主动脉开口病变、弹性回缩和夹层是明确安全有效的,但还没有证据表明其优于单纯PTA。如果需要进行开放性的主动脉人工血管移植,同时进行肾脏搭桥是一个不错的方法。


4  肾动脉瘤

    肾动脉瘤虽然存在潜在的严重并发症,却并不常见。大多数肾动脉瘤没有症状,可能在怀疑肾血管疾病时行肾动脉造影被发现,偶然在非肾成像时,甚至在评估活体肾脏捐赠者的时候被发现。高血压是肾动脉瘤的共同特征。在这些患者中,高血压的潜在病因包括伴发动脉粥样硬化或纤维肌硬化性肾动脉狭窄和节段性缺血,后者主要源于微血栓栓塞、肾实质萎缩及受累血管迂曲导致远端低灌注。血管瘤可通过外科手术改善高血压症状,但完全根除不太普遍。肾动脉瘤的治疗适应症是有争议的。最后,虽然外科治疗的主要目的是防止动脉瘤破裂,但控制高血压和限制肾脏的微栓塞也应该被考虑在内。因此,考虑动脉瘤大小和增长速度等这些决定手术与否的因素的同时,也应额外关注这些因素。

5  肾移植后的肾动脉硬化

    肾移植中心常见移植后的肾血管病。髂动脉粥样硬化病,肾动脉的进行性粥样硬化及吻合口病变是移植后肾动脉狭窄和移植后肾血管病的潜在病因。髂动脉硬化存在于肾移植部位的近端,它是早期或晚期肾移植后肾功能不全和高血压的潜在病因。正因为此,对于有冠心病、周围血管病、异常踝-肱指数、有心血管高危饮食,或足动脉搏动减弱的患者而言,有理由在手术前对髂动脉解剖部位进行评估。肾移植吻合口部位的盆腔血管杂音反应了潜在的血管病变和血管湍流。这个发现对于诊断移植后肾血管疾病不具有特异性,没有此杂音也不能除外RAS。可予使用MRA,必要时可以使用血管造影进行确定诊断并明确髂动脉的解剖结构。同样的,MRA可用于除外将来可能危及器官生存的肾脏捐赠者潜在的肾血管病。

    当解剖和临床情况需要的时候,可选择高血压的药物治疗,经皮介入治疗甚至外科血管重建。肾移植后肾动脉粥样硬化疾病的发展在这一章节中不详述。不管怎样,移植后的肾血管易受胆固醇斑块的影响。当多种多样的方法被用于评估移植后肾动脉时,鉴于移植后肾动脉的表面属性,肾动脉双功超声示一个很好的无创检查选择。最后,术后吻合口狭窄可能会导致移植后肾动脉狭窄。若出现多种移植后早期肾功能不全或不可控的高血压,则要检查除外髂肾动脉吻合口狭窄。在术后的最初阶段,开放式的外科血管重建的狭窄发生率因可能存在错误缝合和动脉钳损伤会高于经皮介入治疗。不管怎样,再次手术伴随的风险显著增高,因此经皮介入常被认为是移植RAS的首选治疗。经皮介入从同侧或对侧股动脉进入。考虑到移植后肾脏的脆弱性及单肾状态,这促进介入专家考虑运用远端动脉栓塞保护设施,移植后肾动脉相对较短的长度因解剖受限可能使这种设备的使用受到限制。血管内支架适用于肾血管成形术后的血流受限的夹层和显著的弹性回缩,与单纯球囊血管成形术相比更优越,也被广泛的运用于移植后的肾血管疾病。

6  多发性神经纤维瘤

    多发性神经纤维瘤是非粥样硬化性肾血管病的少见原因,儿童肾动脉狭窄要考虑此病因。这种疾病是常染色体显性遗传病,外显率各异,虽然其典型的表现包括牛奶咖啡色斑、表皮或丛状神经纤维瘤以及学习能力丧失。然而,心血管系统的多发性神经纤维瘤确实存在。肾血管是此疾病最常累及部位,患者表现为高血压。动脉腔受累导致血管壁纺锤细胞增生、退化、愈合,并继发肌肉缺失和广泛纤维化。也可发生肾内动脉瘤,和梗阻性病变潜在共存。特发性高血压仍被认为是有多发性神经纤维瘤患者的高血压最常见病因,考虑到肾动脉可能受累,建议行肾血管检查。血管造影和MRA都可用于疑似肾血管神经纤维瘤的诊断,在某种程度上帮助定性可能共存的肾血管狭窄和动脉瘤,也可鉴别受影响的副肾动脉。使用球囊血管成形术和外科搭桥术治疗已经被描述过。

7  Kawasaki病(川崎病)

    Kawasaki病(KD)是一种脉管炎,主要累及中动脉,包括肾动脉。Kawasaki病的临床诊断标准已在其他地方论述过。动脉瘤是KD较常见的并发症,也可观察到动脉狭窄。KD是儿童血管疾病中最常见的,年轻人的高血压大多为继发的,因此在这类患者中值得考虑此诊断。在一个有关肾血管性高血压的儿童研究中,9%的病例发生了非特异性的脉管炎。若无法获得肾动脉组织学诊断,那么其他部位的血管坏死可协助诊断。外科搭桥和经皮介入都已描述过。

8  结节性多动脉炎

    结节性多动脉炎(PAN)是一种坏死性血管炎,累积小动脉和中动脉,肾动脉最常受累。从解剖学上讲,主肾动脉及其一级分支比小血管更少受累。此外,PAN是小血管、肾动脉微血管瘤综合征、肾坏死、肾内及肾周出血、肾功能不全、蛋白尿的潜在病因。PAN相关的肾动脉瘤常多发且存在于肾间质内,血管外科手术很难切除和修复。有报道描述了破裂的血管瘤通过保守治疗和血管内栓塞治疗的成功病例,必要时为了控制出血需要切除肾脏。

9  硬皮病

    硬皮病也叫进行性系统硬化(PSS),是一种自身免疫系统浸润紊乱性疾病,临床上以皮肤弹性缺失为特征,伴皮肤增厚、雷诺现象、肺纤维化、肺动脉高压、心肌纤维化、食管浸润、肾脏受累。PSS能累及皮肤、胃肠道、肺、心脏、和肾脏的微动脉和小动脉。典型的硬皮病影响中型肾动脉,并引起中膜和内膜增厚导致肾脏低灌注。在合并肾血管大动脉疾病时可导致肾素血管紧张素的激活、急进性高血压病,并加速肾功能的恶化。在硬皮病累及肾脏时,ACE1的及时治疗对于保护肾功能是很关键的。当可以根据临床表现做出诊断时,往往不需要侵入性的影像学检查。

10  放射性动脉炎

    反射线导致各个部位梗阻性中动脉及大动脉病变,如冠状动脉、肠系膜动脉、颈动脉、肾动脉、髂股动脉。放射性血管病变的病理改变依据累及血管尺寸的不同而异。大动脉,诸如上述提及的动脉,由于含较多的平滑肌和结缔组织,被认为有一定的抗放射性,不管怎样,内皮损伤导致新内膜增生,潜在加速高血压和高脂血症患者的动脉粥样硬化进程。滋养血管受损在反射线动脉炎中也有一定作用。事实上,放射线导致的大血管损伤非常少见。然而,大多数放射线导致的肾血管损伤发生在肾内小血管,导致间质增厚、增生,夜间动脉和弓状动脉纤维化,放射线暴露可在几十年后才表现为高血压和肾功能不全。现今,因为肾脏恶性肿瘤和淋巴瘤放疗量的较少和直接照射法,这种损伤并不常见。经皮和开放性的再血管化均可用于放射性血管病的治疗,对于放射性RAS尚没有证据充分的疗法。

11  先天性肾血管发育异常

    在临床实践中我们的确发现一些患者的肾动脉发育存在先天异常。可以见到一侧肾动脉全程异常纤细,甚至难以辨认出肾动脉主干,肾动脉成毛团状、烟雾状。肾脏供血依靠腰动脉发出的侧枝代偿。通常患者对侧健康肾脏出现代偿,总的肾小球滤过率可以保持基本正常。年轻患者多是因为高血压就诊,为明确病因行肾动脉影像学检查或是造影时发现。因为肾动脉结构性异常不考虑由于疾病所致,这些患者一般也经过内分泌、免疫系统的仔细检查均为发现确切病因。先天发育的血管异常是否和遗传相关,和个体发育的那些因素有关还需要深入研究来解答。对于先天发育异常的肾动脉,无论介入治疗还是外科手术治疗往往都是困难的。

12  总结

    总而言之,非粥样硬化性肾血管病虽然是不常见的,但随着影像学诊断技术水平的提高,人们对于高血压等疾病辨因的重视,临床病例会不断出现,因此认识和了解它们是很重要的。纤维肌性疾病是其最常见的病因,在年轻患者中尤为重要,其常累及其他血管床。大动脉炎很少见,会侵犯全身各处血管,在我国也不少见。最后,肾移植后肾血管病因当今大量的肾移植变得越来越重要。在上述所有情况下,值得注意的是有大量的数据阐明了受累肾血管的病理学,不管怎样,治疗仍在进展,其后期的研究空间仍是巨大的。


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贾楠
贾楠 主任医师
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