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蒋国勤 三甲
蒋国勤 主任医师
苏州大学附属第二医院 普外科

乳腺肿瘤的检查方法

 

 

 

 

 

 苏州大学附属第二医院普外科蒋国勤

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  一、体格检查是诊断乳腺疾病的重要方法
  乳腺是位于体表的器官,当发生病变时比较容易进行体格检查;然而乳腺又是女性的重要内分泌器官,它在生命的不同时期和在月经周期中乳腺可以有不同的变化,有时可能掩盖恶性肿瘤的存在,而有时又可能将正常的改变误认为是肿瘤(表3-1)。所以细致而正确的乳腺体检有助于发现乳腺肿瘤以及鉴别乳腺的良恶性改变。当乳房有肿块时,一个有经验的乳腺专科医生的体格检查可能比乳腺X线等辅助检查的诊断准确性更高。
3-1乳腺疾病中容易引起混淆的情况

乳腺小叶增生与早期乳腺癌

急性乳腺炎与炎性乳癌

妊娠哺乳期腺体肥大与妊娠哺乳期乳腺癌

浆细胞性乳腺炎与中晚期乳腺癌

乳头炎性糜烂与乳房Paget's病

乳腺手术瘢痕与乳腺癌复发

男性乳腺肥大症与男性乳腺癌

乳腺皮脂腺囊肿、脂肪瘤与乳腺肿块

乳腺纤维腺瘤与早期叶状囊肉瘤

 

  目前早期发现、早期诊断和早期治疗已成为控制乳腺癌的重要策略,而且保留乳房手术的不断推广可以使早期患者获得良好的生活质量。但是早期乳腺癌的临床表现多不典型,因此应当树立“早期乳腺癌”的新概念,即不能以“肿块”作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征。国内学者曾报道了77例不伴肿块的早期乳腺癌,主要是由于重视腺体增后、乳头溢液和乳头糜烂等临床表现,进一步检查后发现了乳腺癌的存在。此外,诸如乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿以及绝经后出现乳房疼痛等均是有价值的临床表现。由于乳腺X线摄影能发现临床体检阴性的乳腺癌故被认为是早期发现的重要工具,但值得引起重视的是大约三分之一的早期乳腺癌不能为X线所发现而仅依靠临床体格检查单独检出的,所以许多专家建议将乳腺体检和乳腺X线摄影结合起来用于乳腺的普查。
为了及时发现乳腺癌并予以治疗,也为了排除一些良性乳腺病变造成的心理负担,建议广大妇女一旦发现乳房有异常情况,诸如疼痛、肿块、乳头溢液等应该立即就医,接受乳腺体格检查。而对于存在乳腺癌高危因素,如直系亲属患乳腺癌,既往有乳腺癌病史的妇女,建议定期行乳腺体格检查以期早期发现早期治疗。
正规的乳腺体格检查应包括视诊和触诊两部分。患者将被带入一间具有良好自然光线或采光的检查室内。检查前需要充分暴露前胸及双侧乳房,并根据检查医生的要求采用坐位及卧位两种方式。坐位时两手下坠于膝上,上肢放松;仰卧位有时需要加垫一个枕头使肩部和胸部适当抬起,这样乳房可在比较平坦的情况下作检查,不易遗漏病灶。
医生视诊时将观察乳腺的发育情况,双侧是否对称,大小是否相似,双侧乳头是否在同一位置,乳头是否有糜烂、回缩、溢液,乳腺皮肤有无异常等,比较特征性的改变如橘皮征、酒窝征等是诊断乳腺癌的重要表现。检查中患者常常会被要求两手高举以显示乳腺侧下方和乳腺尾部。
乳腺的触诊是十分重要的。尤其检查肿块时医生将会注意肿块的部位、大小、边界、质地、活动度、与皮肤及胸肌有无粘连等,从而作出对病变性质的判断。触诊时有经验的医生常常会用手轻轻地托起乳房或增加皮肤张力,以发现轻微的牵拉后皮肤是否引起凹陷,如是则常提示早期乳腺癌的可能。为了检查肿块和深部组织的关系,病人有时被要求两手叉腰,使胸肌处于收缩状态,如果肿块侵犯胸肌筋膜或胸肌时则在胸肌收缩时患侧乳房抬高,活动受限。用两手指腹平坦地在乳房表面按象限或按时针方向作扪诊,不能用手指抓捏乳腺,以免使正常乳腺组织误认为肿块。
腋窝和锁骨上淋巴结是乳腺癌的区域淋巴结,故腋窝的触诊也是体检的一部分,有时因为腋下触及淋巴结而发现隐性乳腺癌。检查一般采用坐位,患者手臂被检查者托起而使腋窝自然松弛,以利检查。锁骨上淋巴结检查时医生常用双侧拇指轻触患者的锁骨上窝。
除了乳腺临床体检外,各年龄层的妇女还可以学习乳腺自我检查,这是一种简单而经济的早期发现乳腺癌的手段,但需要接受一定的培训。乳腺自检一般每月进行一次,检查时间绝经前妇女应选择在月经来潮后的第9~11天,此时内分泌激素主要是雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止的时期而最易发现乳腺异常改变;绝经后妇女宜选择容易记起的时间如每月的第一天;哺乳期发现乳腺肿块时应在停止哺乳后再作一次检查。
二、早期发现乳腺癌的工具——乳腺X线摄影
已经知道乳腺癌发现的越早就越有可能获得治愈,而且还有希望进行保留乳房的手术。研究发现乳腺癌从开始发生到体检可摸到大约1cm的肿块平均需要2~3年的时间。而此间期内,大多数乳腺癌要经历一个从局限于原位到小区浸润到浸润性生长的过程。因此在体检发现肿块之前检测到乳腺癌可能更有助于疾病的根治。很早就有人设想一种能够检测临床摸不到肿块的乳腺癌的方法,但直到20世纪初期乳腺X线摄影技术的创立才将这一设想变为现实。
乳腺X线摄影就是通常所说的乳房钼靶摄影或乳房片,是各家乳腺诊断中心常规的检查项目。早期乳腺X线摄影主要作为临床体检的辅助检查手段以鉴别良、恶性病变,如鉴别体检不能明确性质的肿块、乳头排液等。此外对于腋下或锁骨上淋巴结发现转移性腺癌而临床未能发现原发病灶者,乳腺X线摄影可作为寻找原发灶的方法之一。然而真正促使临床医生重视这项检查的还是它的早期发现作用。有资料表明:与临床体检相比,乳腺X线摄影对于40~49岁的妇女平均可以提早1.7年发现肿瘤的存在,对于50~59岁的妇女平均提早了3.3年,而对大于60岁的妇女来说则更早,平均为3.8年。
乳腺癌在X线片中的直接征象主要包括肿块结节影和微小钙化。其中微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。X线普查中约一半的未扪及肿块的乳腺癌是由于微小钙化灶的存在而检出的。乳腺导管内癌是乳腺癌的浸润前阶段,其局部治疗的治愈率为98%以上。恶性的钙化灶一般表现为泥沙样,成簇或沿导管呈区段分布,但很多也不典型。此外,不是所有的微小钙化灶都是恶性的,所以在临床及X线检查难以明确钙化性质时均应该考虑作活检。
乳腺X线摄影的早期发现作用使人们看到了控制乳腺癌的新的希望。自20世纪70年代起,国外开展了大量有关乳腺X线普查的随机对照研究,从而进一步确立了乳腺X线诊断的应用价值。著名的瑞典双郡试验是迄今为止最大规模的一次有关乳腺X线摄影的研究。试验在瑞典的两个郡县进行,共有133,000个40岁以上的妇女参与。所有参与者被随机的分为两组:一组给予定期的乳腺X线检查,另一组不接受该检查。经过14年的随访,结果受检查组较对照组的乳腺癌死亡率下降了大约30%。其它一些研究也都提示在乳腺癌的高危年龄组(40岁以上)中开展乳腺X线普查可以降低乳腺癌的死亡率。
因此为了实现乳腺癌的早期发现,定期的进行乳腺X线检查是行之有效的方法。对于50岁以上的妇女建议1~2年一次双侧乳腺X线检查。若有乳腺癌高危因素的妇女,如家族乳腺癌病史、既往乳腺癌史、良性肿瘤及活检史,或者月经初潮13岁以前、第一胎足月生产30岁以后、绝经在55岁以后等,建议40~49岁阶段就开始每年一次的乳腺X线检查。在定期乳腺X线摄影的同时,还可以结合每月一次的自我检查和定期的临床体检。一旦X线发现临床摸不到肿块的异常病灶钙化灶应采取进一步的措施,例如采用针定位下的手术活检或者X线立体定位下的细针、空心针活检以进一步明确诊断。
由于35岁以下的妇女乳腺较致密,X线检查常不易发现病灶;而且此时的乳腺组织对放射线的损伤较敏感。故乳腺X线摄影不适于35岁以下的妇女。
三、乳头溢液的检查方法——乳管内视镜
乳头溢液是乳腺疾病中一种不算常见却很重要的症状,因为5~10%的乳腺癌伴有乳头溢液,但以乳头溢液为唯一症状的仅1%。恶性的乳头溢液主要发生在50岁以上乳头单管血性溢液的妇女中。然而绝大多数乳头溢液仍是由乳腺的良性肿瘤,主要是管内乳头状瘤以及非瘤性病变所引起的。
以往对于乳头溢液筛检主要采取溢液涂片细胞学检查以及乳腺导管造影等方法,而手术活检仍旧是取得明确诊断的唯一手段。乳腺导管内视镜检查是90年代起新发展起来的一种检查乳腺导管内病变的方法。它是将一根内径为0.4mm或0.75mm的内窥镜由溢液导管口插入,并通过内窥镜显示屏一边观察乳腺导管内的情况一边向乳管末梢探进,最远可到达第五或六级乳管分支。整个检查过程约10~15分钟,无需局部注射麻醉药,患者亦无任何痛苦或不适。观察到的图像可以通过录像或照相记录下来。
通过乳管内视镜检查可以清晰的观察乳腺导管壁及管腔分泌物的情况,如有新生物可描述其色泽、大小、形状、光滑程度等。乳腺导管癌、管内乳头状瘤、导管炎症分别有其特征性的乳管内视镜下表现,因而可据此作出诊断。乳管内视镜的另一作用是可以对发现的病灶进行体表皮肤的标记,从而为手术活检准确的定位。此外可以在乳管内视镜引导下进行病灶的活检以获得病理确诊。  
四、其它诊断工具
除了上述的乳腺辅助检查手段外,还有一些检查方法如B超、红外线、CT、磁共振等对明确诊断或早期发现乳腺病变有较大的帮助。
㈠ 超声诊断:超声诊断乳腺疾病已有近50年的历史。超声检查不仅无疼痛、无损伤,也无放射线作用,对人体不构成任何影响,而且简便易行,对可疑病变区可反复进行探测比较和随访,故是临床诊断乳腺疾病的常用方法。由于乳房位于体表,前后径较薄,便于应用高分辨率的高频探头进行检查,而且由于彩色多普勒技术的引入,因此使得近年来超声诊断乳腺肿块的准确性有了较大的提高。超声诊断尤其适用于鉴别囊性或实质性肿瘤,而鉴别实质性肿瘤的良恶性的准确率一般在85%~90%之间。
超声显像在乳腺普查中的应用目前尚有争议,但有报道在3,626例乳腺致密、体检和乳腺X线均未发现异常的妇女中,超声检测出11例乳腺癌。新近出现的全乳超声仪,有可能避免操作人员的主观失误所造成的漏诊或误诊。
㈡ 近红外扫描:近红外乳腺扫描作为20世纪80年代末国内新兴的乳腺病变辅助诊断技术,在我国开展时间并不长,但它具有灵敏度高、可免除放射损害、安全无创伤、检查方法简便可直观等的特点,用于与其它检测方法联合以提高乳腺疾病的诊断准确率。虽然有关近红外乳腺扫描图像分析目前无统一的标准,但由于近年来国内广泛使用,在运用计算机技术方面展开了有益的探索。
近红外乳腺扫描对于体积小的乳腺癌容易漏诊。与乳腺X线检查相比其敏感性相近,特异性较低。从目前来看,近红外线扫描已经逐步淡出乳腺诊断。
㈢ CT扫描及磁共振成象:CT扫描并不适合作为乳腺癌的常规检查方法,而是作为乳腺摄影的补充。CT增强扫描,由于乳腺病灶的CT值常有明显增高,使致密影乳腺中恶性病变的检出率可以增高,CT可用于活检前的定位,尤其对病灶不易扪及者,对已确诊的乳腺癌可用于作为术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有有无肿大,在放射治疗前可以观察内乳区有无肿块,以及胸壁照射的厚度等以制订放疗计划。
磁共振成像表现为边界不清、不规则、或有毛刺的低信号强度的肿块,肿瘤部位失去正常导管组织的表现和分布,但不能显示乳腺癌是否有微小钙化。高能MRI、脂肪抑制技术、动态增强扫描、乳腺专用线圈的应用,使得磁共振检查不但有助于鉴别良恶性病变,也使其对乳腺疾病的诊断价值不断提高。
五、病理诊断的重要性
乳腺癌的手术,尤其是根治性手术对病人的生理和心理都是一个沉重的打击,所以术前明确诊断是乳腺肿瘤外科的一个重要原则。上述的乳腺疾病的检查方法,包括体检、乳腺X线摄片、B超、乳腺导管内窥镜等都存在一定的假阳性和假阴性结果,故最终仍然要依靠病理学诊断来明确病变的良恶性质。病理诊断的另一作用是明确病灶的病理类型和特征,从而为进一步选择合适的治疗方案提供依据。例如浸润性导管癌、导管内原位癌的治疗方案是截然不同的;而某些乳腺病理类型系癌前期病变应引起足够的重视。
术前获得病理诊断最常用方法包括活组织检查。
⑴ 切除活检:切除活检是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。手术时应将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除。活检标本可行快速冰冻切片检查或石蜡切片检查。术中快速冰冻切片检查是目前国内多家医院常用的方法,其优点是乳腺癌的活检与治疗可一期完成,故仅需一次术前准备和麻醉过程。然而冰冻切片与标准的石蜡切片诊断仍有一定的差异,后者才是最终的诊断。国外一直提倡活检与治疗性手术分开进行的二阶段手术模式,不少学者认为随着乳腺癌手术方式的多样化,活检与手术治疗分开的模式更有助于医师与病人讨论治疗方案,并作出符合患者意愿的选择。至于活检与手术应该间隔多长时间,国外早在20世纪六、七十年代就开展了大规模的临床对照研究,结果发现活检以后2周内手术治疗不会影响乳腺癌的生存期。目前也没有足够的证据证明活检后超过4周再行手术治疗会影响乳腺癌的疗效。
⑵ X线立体定位空心针活检:随着对乳腺癌高危人群的X线筛检的广泛应用,大量影像学异常而体检未扪及肿块的病灶被检出并需要行进一步活检来明确性质。然而结果发现其中60%~90%为乳腺的良性病变,所以广泛开展手术活检无疑造成医疗成本与效益的失衡。此外,尽管手术活检仍是目前公认的诊断金标准,但它对乳腺亚临床病灶诊断也有一定的漏检率,并且还有外形受损以及影响以后的X线随访等缺点。
早在1977年X线立体定位系统就被用来引导未扪及肿块的乳腺病灶的经皮穿刺活检。这是一种采用计算机技术将乳腺X线图像中的病灶进行三维定位处理从而引导穿刺活检。目前最常用定位活检工具包括弹射式活检枪和定向真空辅助活检机,统称为X线立体定位空心针活检。空心针活检不仅具有细针活检经济、安全、微创等优点,而且可以获得组织学诊断,诊断准确性可与手术活检相媲美。然而对于摸不到肿块的乳腺病灶,尤其是微小钙化灶X线立体定位空心针活检因仅取得病灶的一部分而存在诊断低估的情况,所以尚不能完全替代手术活检。
除了乳腺X线引导以外,乳腺亚临床病灶的空心针活检还可以在B超引导下进行。

   ⑶ 腋窝淋巴结活检:乳腺癌在发展过程中可能发生同侧腋窝区域淋巴结的转移,而腋窝淋巴结转移与否和转移的数目与乳腺癌的预后密切相关。所以乳腺癌的手术一般都包括腋窝淋巴结的清扫以获得这方面的信息。这一传统的手术方法可能引起患者术后积液、上肢水肿以及上肢静脉炎等不良反应。近年来的研究发现,乳腺癌的区域淋巴节中存在着一个“哨兵淋巴结”,如果该淋巴结无癌转移则提示乳腺癌尚未发生区域淋巴结转移,从而可以不必行腋窝淋巴结清扫。故一种新的乳腺检查项目:腋窝“哨兵淋巴结”活检逐渐兴起。哨兵淋巴结活检主要是采用放射性同位素示踪剂注射到乳腺癌肿的局部或周围,并在特制的同位素探头的引导下切除腋窝放射性浓集的小块组织进行病理检查。整个操作过程较简便,而极其微弱的放射线也不会对患者或操作人员带来任何损害。

蒋国勤
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