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儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗

发表者:姜海 人已读

儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗

姜海1 夏松鹰2 梁晓军1苗武胜1 周梅芬1

作者单位:1、西安市红十字会医院 710054 2、哈尔滨市骨伤科医院, 150080

摘 要 目的:分析探讨儿童陈旧性孟氏骨折手术治疗。方法:对36例儿童陈旧性孟氏骨折行切开复位尺骨截骨矫形治疗。结果:36例术后随访1-5年,平均3.5年,优良率86%。结论:恢复正常的肱桡关系是手术的目的,矫正尺骨短缩成角畸形是达到目的的关键。术中被动活动肘关节和旋转前臂桡骨头是否维持复位状态是判断尺骨处理正确与否的标准。环状韧带可以不行修补或重建。

关键词 骨折,手术,尺骨,桡骨

Operative Treatment of Old Monteggia Fracture in children ∥Jiang Hai,XIA songying, Liang xiaojun, etal..Xi’an Red Cross Hospital.ShanXi,Xi’an.710054

[Abstract] Objective: To analyze and discuss the operative treatment of old Monteggia fracture in children. Methods: 36 cases of old Monteggia fracture in children were performed open reduction and ulna osteotomy. Results:36 cases were followed up for 1-5 years (averaged 3.5 years).The rate of excellent and good was 86%.Conclusion : The purpose of operation is to revert the normal arrangement of humerus and radius. The key point is to correct the crispation and angulation deformity of humerus. The standard to judge whether the treatment of humerus was correct was to observe whether the head of radius maintained in the condition of reposition when we moved passively the elbow joint and revolve the forearm. The annular ligament need not to be repaired or reestablished. Keywords: Fracture, Operation, Humerus, Radius

作者简介:姜海(1975- ),男,主治医师,硕士。研究方向:儿童骨折及先天畸形的治疗。电话:(029)87800002-3157

儿童孟氏骨折在临床较为常见,如果认识不清或处理不当,很容易从新鲜骨折转为陈旧骨折,给治疗带来困难。陈旧性孟氏骨折主要引起桡骨头脱位,前臂旋转功能障碍,保守治疗无明显疗效。手术是治疗儿童陈旧孟氏骨折的较好办法。2000年1月~2005年6月本科手术治疗36例儿童陈旧性孟氏骨折,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例,男28例,女8例。年龄:4~14岁,平均9岁。伤因:坠落及摔伤25例,交通事故伤7例,砸伤4例。伤后4~12周来院29例,12周以上7例。按Bado分类法Ⅰ型(伸直型)19例,Ⅱ型(屈曲型)9例,Ⅲ型(内收型)5例,Ⅳ型(特殊型)3例。其中伴有桡神经损伤6例。

1.2 手术方法 采用Boyd切口,暴露出肱桡关节,上尺桡关节及尺骨骨折端,对尺骨骨折已畸形愈合者,行骨折处截断,矫正成角畸形。延长尺骨至正常长度,如骨折延长后出现缺损,则取自体髂骨块嵌入植骨,用钢板固定,再将脱位的桡骨小头复位,术中被动屈、伸肘关节,旋转前臂,见活动接近正常,无阻力,桡骨头不会脱位,证实手术矫正到位,根据术中桡骨头复位后的稳定情况,决定是否用一根克氏针固定肱桡关节。若不稳定,则用一根克氏针固定肱桡关节。不行环状韧带的修补和重建。6例有桡神经损伤者行神经探查松解。最后缝合关节囊及周围的软组织。

1.3 术后处理 术后石膏肘关节屈曲90°、前臂中立位固定。肱桡关节固定者,3周去除固定肱桡关节克氏针,石膏固定4~6周。石膏拆除后行功能锻炼。根据截骨处愈合的情况决定内固定钢板的取除时间,钢板体内留置时间3-6月。

1.4 疗效评定标准 根据Mackay[1]评定标准,分为三级,优:肘、腕不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍<20°,肘部肌力和握力正常。良:肘、腕轻痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍<30°,肘部肌力和握力减弱。差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍>30°,肘部肌力和握力明显减弱。

2 结 果 术后随访1~5年,平均3.5年,根据以上标准评定,本组36例,优23例,良8例,差5例,优良率86%。并发症包括桡神经功能恢复不全1例,桡骨头再脱位3例。

3 讨 论

3.1 误诊、漏诊或早期治疗不当是发生陈旧性孟氏骨折的主要原因。临床上遇到尺骨上1/3骨折或尺骨近端骨折,应注意有无桡骨头脱位。反之有桡骨头脱位,也应注意有无尺骨骨折。该组部分患儿按单纯尺骨骨折处理,经手法复位石膏托外固定治疗,临床不注意随访,经常在4周后要去除石膏行功能锻炼的时候才去医院复查,拍片时发现尺骨骨折处有成角,而桡骨头有脱位表现,从而耽误了治疗时机。在明确诊断为孟氏骨折后闭合复位,彻底恢复并维持尺骨的力线是关键,否则虽然桡骨头勉强复位,石膏拆除后,会出现晚期桡骨头再脱位。尺骨的对线对位要合理稳固,若随访中发现再移位成角的,不要过分强调非手术治疗,应及时行手术治疗,不要使一部分本应手术治疗的患儿错过最佳治疗时机,尽量防止陈旧性孟氏骨折的发生。

3.2 陈旧性孟氏骨折治疗中复位固定尺骨的最终目的是达到桡骨小头复位并防止再脱位。因此,纠正尺骨短缩和成角畸形是前提,维持桡骨头良好复位并防止再脱位是理想的结果[2]。治疗桡骨头脱位需要解决三因素:恢复尺骨笔直,整复桡骨头,降低桡骨头再脱位的应力[3]。术前设计出截断尺骨的位置和方法,矫正尺骨所需的角度,所需植骨的形状,内固定的方法。尺骨畸形矫正后,用钢板固定,再将脱位的桡骨头复位。此时应特别强调,术中被动活动肘关节和旋转前臂的重要性,如出现桡骨头脱位或半脱位,说明尺骨成角和短缩畸形未完全矫正,应做相应的处理。术中被动活动肘关节和旋转前臂时,肘关节屈、伸基本达到正常,桡骨头不发生脱位或半脱位情况,说明手术矫正尺骨畸形完全。

3.3 陈旧性孟氏骨折手术治疗的关键是矫正尺骨短缩和成角畸形。36例患儿中7例行了尺骨延长术。10例患儿术前X线片显示有成角畸形,行截骨矫正其成角畸形。19例患儿就诊时间在伤后4-6周,行单纯的切开复位内固定。尺骨内固定以钢板较好,但要注意螺钉不能进入关节内,影响关节活动。术中的C-臂有助于了解钢板和螺钉的位置。本组没有1例采用环状韧带修补或重建治疗,术后3例再脱位的患儿发现是术中尺骨截骨矫正角度不够,仍有成角,引起的桡骨头再脱位。即使轻度的尺骨弯曲也会使桡骨头维持在脱位的位置,所以需要将尺骨矫正至解剖位置[3]。国内有作者[4]报道儿童新鲜孟氏骨折环状韧带环无断裂损伤,损伤部位在环状韧带与囊状隐窝移行处,桡骨头属于滑出;并且桡骨头的脱位与桡骨受到牵拉及旋转的力有关(尺骨的成角骨折对桡骨属于受到牵拉应力)。因此作者认为对于环状韧带可以不行修补或重建,只要尺骨短缩或成角畸形完全矫正,桡骨头就能复位。靠修补或重建环状韧带来固定桡骨小头,增加手术创伤,对于儿童还影响桡骨颈的发育。国内很多作者对于环状韧带的处理有相同的观点[5,6]。

3.4 对于是否需要做肱桡关节的固定,有不同的观点。有的作者认为尺骨成角截骨后桡骨头复位稳定,无需作肱桡关节的钢针内固定,否则可能会影响肘关节的屈伸活动[5]。笔者认为行肱桡关节的固定,可有利于维持桡骨头的正常位置,固定期间,周围的软组织纤维化可将桡骨头维持在与肱骨小头的正常关系。3周拔除固定肱桡关节的克氏针,对肘关节的屈伸活动没有什么影响。

参考文献:

[1]Macky, Fiezgerald B, Miller JH.Sil-as-replacement the head of the radius intrallma [J] J bone Joint Surg(Br),1979,61:494

[2] 肖军华 赖志军 谢惠缄等。尺骨植骨延长治疗陈旧性孟氏骨折。中华创伤骨科杂志,2006,8(4):377-378

[3] Rang 小儿骨折第三版。潘少川主译。人民卫生出版社,2006,3:113

[4]慕明章,曲建香,马全玉等。儿童孟氏骨折环状韧带损伤病理及机制的探讨。中华小儿外科杂志,2005,16(9):502-503

[5]廖苏平,勘武生,杨中华,等。陈旧性孟氏骨折的手术治疗。中国矫形外科杂志,2003,11(14):966-967

[6] 徐蕴岚,杨根兴 陈博昌。尺骨成角截骨治疗儿童陈旧性孟氏骨折。骨与关节损伤杂志,2003,18(4):264-265

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2012-02-23