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蒋科卫 三甲
蒋科卫 副主任医师
望京医院 骨关节科

膝关节形形色色的疼痛

现代医学所谓的疼痛(pain),是一种复杂的生理心理活动,是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应,常伴随有强烈的情绪色彩)。 中国中医科学院望京医院骨关节科蒋科卫

     膝关节的疼痛有很多种,我自己根据经验按照疼痛的机理分类,是基于症状、体征、病史、经验、影像、职业、诱因等诸多方面中分析出当前疼痛的原因,并经过针对性的不同的药物、物理方式、手术方式在短期内有效缓解疼痛而得到印证的分类方法。

     第一类就是炎性疼痛,急性炎性(非感染性)疼痛,多数由寒冷、劳累、轻微外伤、饮食异常引起的各类关节炎的急性发作。口服消炎止痛药物有效,比如扶他林等。

     第二类是感染性疼痛,可能是侵入性操作,比如关节穿刺、小针刀,手术,或者外伤,或者身体其他部位感染引发,起病突然,经常有剧烈的难以解释的疼痛,伴全身症状。尽早使用抗生素有效。

     第三类是我称之为重建期疼痛,是慢性疼痛,骨性关节炎发作期后的疼痛。其机理是软骨下骨的重塑形期(reconstruction)的静脉充血。此类疼痛不剧烈,有周期性,多数为夜间疼痛、休息时疼痛,胫骨上端多见。一般止痛药物无效,使用活血化瘀中药、改善微循环的药物有效。

     第四类是解剖结构损伤的疼痛,如外伤引起的关节内结构的损伤,如半月板损伤、交叉韧带的损伤等;关节内的游离体、滑膜皱襞的嵌顿等。一般关节制动疼痛减轻,多数需要手术解决结构的问题。

     第五类是张力性疼痛(一直没有更好的词来解释,权且用这个词),应该是胫骨应力骨折的疼痛(stress fracture),容易漏诊,常见于老年人自认为可以忽略的外伤,经常被误认为骨性关节炎的急性发作,疼痛剧烈,临床症状类似骨折,X线无改变,MRI可以发现骨髓内水肿,挫伤。此类疼痛持续时间长,需要静养,中枢镇痛药物更有效。 

     第六类是压力性疼痛,由于急性关节炎发作或者手术后,髌上囊大量积液导致压力增高,这时使用任何镇痛药物均不能缓解疼痛,只能做关节穿刺,抽出关节液。缓解关节内压力才能止痛。

     第七类是神经性疼痛,例如髋关节病变引起的膝内侧疼痛;腰椎病变引起的膝外侧和膝后侧疼痛;中枢神经系统病变引起的膝关节内部疼痛(临床典型为丘脑痛,主要因脑血管疾病损害丘脑所致);这些疼痛的特征是主诉疼痛,局部的压痛阴性。

     第八类疼痛是步态改变引起的疼痛,很多医生和患者都会忽视。例如髋关节、膝关节、踝关节的病变导致的下肢步态改变,膝关节受力的改变导致的疼痛。常见的由于髋关节发育不良或陈旧骨折导致的大粗隆上移导致的膝关节外侧的Gerdy结节的牵拉疼痛,或者由于股骨旋前、髌股关节紊乱、胫骨的旋前导致的髌骨周围疼痛。这种疼痛药物、物理治疗几乎无效,治疗方法主要是通过步态分析,给予适应的矫形鞋或鞋垫治疗,或者采用调整性的肌肉力量训练。

     第九类疼痛是腱性疼痛,由于过度使用(overuse)引起的肌肉肌腱劳损、疲劳的疼痛。常见于过量运动或者常年不运动的人爬山后引起的股四头肌或腘绳肌或半腱肌的疼痛。休息、外用药、理疗有效。其疼痛点一般在腱骨交界面,局部治疗(包括封闭、小针刀减压、物理治疗、外用药)有效。

     第十类为癌性疼痛,指癌症早期出现的膝关节疼痛,其特征是膝关节的疼痛没有任何规律可循,疼痛持续存在,使用各种止痛药物也能起效,但是停药后立刻恢复疼痛。所以膝关节术前常规筛查肿瘤标志物是有必要的。

     第十一类为药物引起的膝关节疼痛,比如环丙沙星、莫西沙星、某些头孢类药物,抗肿瘤药物等。一旦不能以常规方法判断的疼痛,要考虑药物引起的疼痛。

     第十二类疼痛为抑郁症或焦虑症引起的疼痛,很常见,门诊检查时要察言观色,询问病人精神、睡眠状态,有时候能够发现一些病人自己都没有意识到的精神疾患。

     还有一些膝关节疼痛仍然在观察整理中。

 

 

 

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蒋科卫
蒋科卫 副主任医师
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