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姜亮 三甲
姜亮 主任医师
北医三院 骨科

前列腺癌脊柱转移的治疗

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脊柱手术:做不做?谁来定? 北京大学第三医院骨科姜亮

脊柱转移瘤的诊断与治疗进展

门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项

       前列腺癌是男性常见肿瘤,可以转移到骨骼。

       白种人常见前列腺癌的脊柱转移。随着国人的寿命延长,前列腺癌骨转移越来越多见。

相比之下,前列腺癌是恶性肿瘤中的“好”肿瘤。即使出现转移,患者仍旧可以长期存活。而肝癌肺癌转移,一般平均生存期是6-8个月。

治疗原则是:

1、积极治疗原发肿瘤(泌尿科、肿瘤内科);

2、如果脊柱局部肿瘤破坏,导致脊髓受压或者骨折,可以手术治疗

2.2.1.1外科手术治疗

手术治疗是治疗前列腺癌脊柱转移的重要治疗方式。脊柱转移手术治疗的指证一般是脊柱不稳定、进行性的或者有征兆的畸形、神经压迫症状、其他治疗手段无法缓解的疼痛症状以及病理活检[10]。前列腺癌等恶性肿瘤发生骨转移多在疾病进展的终末期,因此外科治疗多为保守性的选择,但是能够明显提升患者的生活质量[11]

分离手术(separation surgery)扩大减压的一种方式,在切除椎板和附件的基础上,切除椎体的后半部分和后纵韧带,并在术后辅以放射治疗,增加治疗的效果

2.2.1.2经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)

前列腺癌骨转移病变虽然多为成骨性病变,但是也会导致骨骼结构改变,容易发生病理性骨折,导致疼痛等症状出现,以腰椎部分最为常见。PVP可以有效的解决这一问题。通过CT引导下穿刺,向骨折部位注入骨水泥,一般为聚甲基丙烯酸(polymethyl methacrylate, PMMA),从而恢复局部的稳定性

2.2.1.3其他外科手段

TES手术创伤较大,术后出血量较大,处理不好容易形成血肿和脊柱缺血坏死。术前选择性的栓塞供应肿瘤的血管,可以减少术中出血量,同时对肿瘤的治疗也有一定作用。Kato[19]的研究发现术前采取栓塞治疗能显著改善预后。常用的用于栓塞的药物是聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)

2.2.2内分泌治疗

前列腺癌多为雄激素敏感型的癌症,因此在治疗前列腺癌脊柱转移时,雄激素去势治疗(androgen deprivation therapy, ADT)和联合雄激素阻断治疗(combined androgen block, CAB)是首选的治疗方法。去势治疗的方法分为手术去势和药物去势。虽然内分泌治疗不能完全消除病灶,但是可以达到控制病情的目的。30%的前列腺癌患者会在激素治疗1618个月后,转为激素抗拒型的前列腺癌(castration-resistant prostate cancer, CRPC)。这类前列腺癌对常用的一线内分泌治疗方案不敏感,根据NCCN的指南,此时可以采用醋酸阿比特龙联合强的松、恩杂鲁胺等内分泌二线治疗的药物[8]。另外可以采取别的治疗手段,包括放、化疗、免疫治疗等治疗转移性CRPC

2.2.3放疗与核素治疗

2.2.3.1放射治疗

单发的脊柱转移的前列腺癌局部体外放射治疗(external body radiation therapy, EBRT)是一种有效的方法[8]。根据Konshi[27]人的研究,分10次共30Gy和短期1次共8Gy的剂量选择效果相似。所以单次放疗被越来越多的选择。放疗的并发症最常见的为骨折和中毒,单次和多次放疗在导致骨折的发生概率上并没有差异[28]EBRT治疗中因解剖位置关系很难精确定位具体病灶,为了减少对周围组织的影响,只能采用小剂量的放射治疗。立体放射治疗(stereotactic body radio therapy, SBRT)可以摆脱这一限制。根据Berkovic[29]人的研究,有转移的前列腺癌患者中,ADT后联合SBRT治疗可以延长患者的生存时间和术后症状缓解时间。

2.2.3.2核素治疗

    2013FDA批准了镭-233作为治疗转移性的CRPC的药物。-89、钐-153、铼-186等发射β射线和少量γ射线的粒子也被批准用于骨转移性前列腺癌的治疗。不同于镭-233,这些粒子只用于缓解疼痛等姑息治疗,没有改善生存率等优势[8]

 

2.2.4药物治疗

2.2.4.1二磷酸盐类药物

二磷酸盐类药物的在前列腺癌脊柱转移中的应用主要有两方面:预防和延缓骨转移引起的病理性骨折和预防接受ADT等治疗的患者的骨质破坏。唑唻膦酸、地诺单抗来唑磷酸是目前唯一被FDA批准的可以用于治疗转移性CRPC的药物[13]

2.2.4.2化疗

根据NCCN指南的推荐,目前被FDA批准的可以用于前列腺癌脊柱转移的化疗药物包括多西他赛和卡巴他赛[8]

2.2.4.3免疫治疗以及靶向药物

Sipuleucel-T是首个通过FDA审核的治疗转移性CRPC免疫治疗药物。[40]

 

    随着我国不断发展,前列腺癌的发病率越来越高,脊柱转移的患者也会越来越多。前列腺癌脊柱转移的治疗是综合的,结合了骨科、泌尿外科、放射科、核医学科、肿瘤科等多学科知识,所以针对患者制定系统的治疗方案是前列腺癌脊柱转移的必然选择。


详见2015年12月份北京大学医学部出版社出版的《  北医三院脊柱肿瘤病例讨论集萃》

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脊柱肿瘤的多学科诊断治疗(团队介绍)

 

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脊柱肿瘤患者一般会优先安排住院

 

 北医三院脊柱组手术大致费用与住院时间 2011年

姜亮
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