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蒋连勇 三甲
蒋连勇 主治医师
上海新华医院 胸外科

多发肺结节可以一次手术都切除吗?

    多发肺结节在临床上也是比较常见的,如果都考虑良性结节当然可以继续随访观察;如果只有其中某一个结节考虑恶性的,将考虑恶性的结节切除就可以了;但如果肺内多发结节都考虑是恶性的肿瘤,要怎么处理呢?是否可以一次性手术都切除呢?这是一个相对复杂的问题,对于患者来说当然是希望一次性解决所有的问题,一是可以避免二次手术的痛苦,另外还可以避免剩余恶性结节进展的风险。实际上在临床工作当中我们医生也尽量一次性解决所有结节,大多数情况下我们都能够通过努力达到目的,但是也并不是所有的结节都可以一次性手术处理的,但是也需要权衡多发结节的分布位置,大小,性质,患者的年龄,肺功能等等情况,我们一般遵循几个原则,按次序分为:第一,安全原则,保证安全的前体下尽量切除更多的结节;第二,彻底原则,尽量达到根治的效果,不能为了一次性切除所有结节而采取姑息性的治疗;第三,尽量更多的保护患者肺功能,也就是更少的切除肺组织。下面我就根据一些病例给大家讲解一下。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇

     多发肺结节的位置是能否一次性手术切除的重要因素,我们人类的肺分为左右两侧,一共有5个肺叶,其中左侧2个肺叶,即左上肺和左下肺;右侧3个肺叶,即右上肺,右中肺和右下肺,从结节的位置来看,多发结节越是集中,越是容易处理,比如下面这位患者:

      病例一:这是一位60多岁的男性患者,体检发现肺内的多发结节,但是都集中在右上肺,其余肺叶没有结节,3个结节中2个大的都考虑浸润性腺癌,一个小的考虑原位癌。实际上按照优先处理主要结节的原则(处理风险最大结节的原则),即使只有一个结节考虑浸润性腺癌也是需要切除右上肺的,所以理所应当对这位患者进行了胸腔镜微创手术切除了右上肺并清扫了淋巴结,3枚结节一次性手术切除,患者恢复非常顺利,术后病理证实两枚较大结节为浸润性腺癌,小的结节为原位腺癌,而由于没有淋巴结转移,患者的分期属于Ia期,也不需要进行化疗。

病例二:上面这个病例是所有结节都分布在其中同一个肺叶上面,处理起来并不困难,如果多发结节分布在不同的位置是否能够一次性手术切除呢?比如下面这位患者,右肺有3枚结节,其中最大一枚分布在右上肺,考虑浸润性腺癌,根据治疗原则需要切除右上肺;右下肺两枚结节考虑原位癌或微浸润癌,恰好两枚结节都位于右下肺的前内基底段(右下肺可分为背段,前基底段,内基底段,后基底段,外基底段5个肺段,前内基底段占右下肺的2/5),切除右下肺前内基底段就可以达到治疗的目的,因此对这位患者我们进行了胸腔镜右上肺切除+右下肺前内基底段切除,完整切除了3枚结节,并且达到了治愈的效果,患者没有淋巴结转移,根据分期也是属于Ia期,也不需要进行化疗。当然这样的处理方案需要一定的技术水平,肺段切除的难度相对较高,如医生水平不能进行肺段切除,那么可能就只能切除右上肺的主要结节。因为如果同时切除了右上肺+右下肺,切除的肺组织就过多,另外右边仅仅剩下一个右中肺是不合适的,这样就相当于要将右边的三个肺叶都切除了,尽管符合了肿瘤的彻底原则,但第一个安全原则没有得到保障,因为全肺切除的风险较大,第三个更多的保留肺功能原则也没有得到保证,就是一个不合适的治疗方案。

病例三:再比如下面这位患者,右肺有3枚结节,分别分布在右上肺,右中肺和右下肺,其中右中肺结节最大,考虑浸润性腺癌,右上肺后段结节和右下肺背段结节都考虑原位腺癌。右中肺结节因为考虑浸润性腺癌,需要切除右中肺;右上肺后段结节考虑原位癌,可以切除右上肺后段(相当于右上肺的1/3),右下肺背段结节可以切除右下肺背段(相当于右下肺1/5),因此我们对这位患者进行了胸腔镜右中肺切除+右上肺后段切除+右下肺背段切除,这样即保证了手术安全,也保证了手术的彻底性,并且切除的肺组织不多(相当于右肺的4/10),保留了更多的肺功能,患者恢复顺利,根据术后病理分期属于Ia期,也不需要进行化疗。

上面这几个病例的多发结节都是集中在一侧肺组织中,对于处于同一侧的多发肺结节,实际上大多数情况是可以一期手术同时切除的,除非是因为患者肺功能差或者年龄大不能耐受过多的肺组织切除,在这种情况下则需要保证我们的第一安全原则,将主要风险结节处理掉,而次要风险结节进行保留,比如下面这位患者

病例四:

这是一位78岁的女性患者,因咳嗽至医院检查发现双肺多发结节,其中左上肺有3枚结节,两枚较大者考虑浸润性腺癌,一枚较小者考虑原位癌腺癌;左下肺两枚结节考虑原位癌或微浸润腺癌,如果根据手术彻底原则,我们需要将左上肺及左下肺完全切除,相当于把左侧肺完全切除——左全肺切除,对于一个78岁的患者来说我们的第一安全原则得不到保障,另外实际上左下肺两枚结节可能并不会影响患者寿命(因为发展很慢),所以我们考虑到患者年龄大,不能承受过大的手术,不能切除过多的肺组织,因此进行了胸腔镜左上肺切除,保留了左下肺,最大程度上切除了对患者寿命影响大的结节,并且保障了患者的安全和生活治疗(过多的切除肺组织会影响患者的呼吸功能),患者恢复顺利,剩余的结节可以继续随访,如果进一步发展,我们可以根据患者的身体情况觉得进一步的治疗方案,比如进行冷冻消融等更加微创不影响肺功能的组治疗方法。

左上肺结节1,考虑浸润性腺癌

左上肺结节2,考虑浸润性腺癌

左上肺结节3,考虑原位癌或微浸润腺癌

左下肺结节1,考虑原位癌

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左下肺结节2,考虑原位癌

上面这些病例都是局限在一侧肺组织的,那对于两侧肺多发的肺结节是否能够一期手术同时切除呢?这个问题比一期手术切除同侧肺多发结节还要复杂,因为我们人类的两侧肺属于左右两个独立的胸腔,中间有心脏等组织阻隔,相当于两个独立的房间,中间有一堵墙是不可逾越的,处理左侧肺组织时是看不到右侧的,处理右侧的时候是看不到左侧的,因此如果需要同时处理两侧的肺结节,对于外科医生来说其实就相当于做了两次手术。对于患者来说一次性解决两侧的多发肺结节可以避免二次麻醉和手术的痛苦,同时也避免了等待二次手术期间肿瘤进展的风险,但实际上同期进行双侧肺结节承受的风险相对单侧肺手术要大的多,实际上1+1是大于2的。同期进行双侧肺结节的手术方案目前国际上没有相关指南和依据,各临床中心并没有统一的意见,实际上国内能开展的医院聊聊无几,多数医生认为风险太大,分期进行手术更加安全,我院近几年开展了近百例双侧肺结节同期手术治疗,取得了很好的效果。术前的评估非常重要,必须满足以下几个条件才考虑进行同期双肺结节手术:第一,患者一般情况好,年龄最好小于60岁;第二,没有合并其他严重疾病,比如冠心病瓣膜病,肝肾功能不全等等;第三,肺功能正常;第四,预期切除的肺组织小于两个肺叶;第五,分期手术肿瘤进展的风险大,同期进行手术的获益大于分期手术。只有满足了以上条件,并且患者和家属的意愿强烈的时候我们才考虑同期进行双肺手术。比如下面这位患者:

病例五:55岁女性患者,一般情况良好,无其他疾病史,肺功能正常,CT提示双肺结节,其中右上肺结节位于前段,考虑浸润性腺癌,左上肺结节位于肺尖,考虑浸润性腺癌,分期手术中间等待时间可能导致肿瘤进展,因此对该患者进行了胸腔镜左上肺固有段切除+右上肺前段切除,一次性手术切除两枚结节,术后病理提示左上肺贴壁生长腺癌,右上肺微浸润腺癌,双侧淋巴结均没有转移,根据分期属于Ia期,患者术后恢复顺利,也不需要化疗,这样患者即避免了二次麻醉和手术带来的痛苦,也避免了等待期间肿瘤进展的风险的,可以说是非常完美的结果。

但是并不是每位患者都适合同期进行双侧肺结节手术,比如下面这位患者就不适合进行同期手术。

病例六:该患者两肺一共4枚结节,都考虑浸润性腺癌,其中左上肺两枚,右上肺两枚,按照肿瘤根治原则,该患者需要切除左上肺和右上肺,切除的肺组织过多,不适合同期进行手术治疗;另外,该患者80岁,年龄大,尽管一般情况良好,没有其他合并疾病,但是同期手术治疗手术风险太大,患者难以承受,因此对于这位患者我们采取了分期手术治疗,考虑到右上肺两枚结节较大,风险较左侧两枚结节更高,因此优先进行了胸腔镜右上肺切除,左侧则择期再行手术治疗。

再比如下面这位患者,同样不建议同期手术治疗。

病例七:患者66岁男性,发现右中肺及左下肺两枚结节,1024CT扫描均考虑微浸润腺癌,患者一般情况好,无其他合并疾病,肺功能良好,拟行右中肺切除+左下肺部分切除,考虑到患者年龄略大,另外分期手术安全性更高,微浸润癌等待过程中不会有进展风险(一般一侧肺结节手术后1-3个月再进行对侧肺结节手术,具体时间间隔要根据患者的恢复情况决定),因此建议该患者分期进行手术,对于这位患者我们优先进行胸腔镜右中肺切除,因为右中肺结节的实性成分相对较多,风险较左下肺结节更高。

高分辨率CT可见右中肺及左下肺个一枚结节

右中肺结节1024CT扫描考虑微浸润腺癌

左下肺1024CT扫描考虑微浸润腺癌

总结一下,同侧肺多发结节,多数情况下可以一期手术切除所有可疑恶性结节;双侧肺多发结节,严格评估后符合条件的可以同期进行手术切除所有可疑恶性结节,但如果同期手术风险相对较高,分期手术风险相对较小,获益更多的患者,我们还是推荐分期进行手术。

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蒋连勇
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