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医学科普

漏斗胸手术后复发后还能做手术吗?可以微创手术吗?手术效果好吗?

发表者:蒋连勇 696人已读

我在前面的文章中介绍过,中重度漏斗胸的治疗方案以手术为主,从最早期的胸骨翻转手术到Ravitch截骨手术,再到经典的NUSS手术,以及现在各种各样改良的微创手术,手术观念不断更新,手术方案在不断的改进,但是仍然存在一定的复发率。漏斗胸术后的复发对患者造成的影响非常深远,不少 患者漏斗胸手术失败后不知道下一步该怎么走,不手术怕漏斗胸对心肺功能有影响,再次手术不知道该选择哪一种手术方案,去哪里手术,另外不知道手术能不能成功,效果怎么样,心理上的负担非常重,非常纠结。多数复发性漏斗胸患者主要关注的问题有以下几点:还能不能再次手术?采取哪一种手术方案更好还可以不可以做微创手术手术后效果怎么样手术成功率怎么样诸如此类的各种问题,今天我就通过一些实际病例来跟大家简单说明一下以上问题。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇


  复发性漏斗胸还能手术治疗吗?

 首先可以肯定的是,无论第一次采取的是哪一种手术方案,如果手术失败了,是可以通过二次手术进行治疗的,并且也只有通过手术才能治愈,?但是要根据实际情况才能决定二次手术的方案,再次手术是采取常规的开放手术,还是可以通过微创手术进行治疗,这里说的实际情况主要是看第一次采取了什么样的手术方案,另外目前的胸廓形态是什么样的?这两点是最为重要的。比如第一次采取的胸骨翻转手术,因为胸骨翻转手术范围非常广泛,会造成胸骨后粘连及其胸腔致密粘连,像这种情况再次手术进行微创手术就非常困难;如果第一次手术做的是Ravitch手术、NUSS手术或者其他的微创手术,失败后再进行二次手术,选择微创手术的可能性就非常大,当然也要看看目前的胸廓形态,对于凹陷非常严重,胸腔粘连以及胸骨后粘连致密的患者可能需要加用剑突下小切口,这样可以保证二次手术不损伤心脏,保证手术安全。


复发性漏斗胸应该采取哪一种手术方案?

采取哪一种手术治疗方案更加好,这个问题涉及的层面非常广泛,理论上讲采取哪一种治疗方案都是可以的,比如二次手术再进行Ravitch手术、NUSS手术以及各种各样的微创手术国际上都有报道,根据这些报道也都取得了比较好的治疗效果。个人觉得最主要要看患者所选择医院,尤其主治医生的擅长手术方案,比如有的医生多数是做NUSS手术的,那他做NUSS手术的成功率肯定要更加高,有的医生擅长Ravitch手术,那他采用Ravitch手术的成功率肯定更加高。我个人更加擅长超微创漏斗胸手术,采用的是我科自主研发的钛合金板,手术相对来说更加简单,创伤更小,固定更加牢靠,钢板移位和翻转导致的漏斗胸复发概率更低,手术方案也经过了10余年的不断应用和改进,治疗了超过2000例漏斗胸,其中就包括了数百例复发性漏斗胸,也取得了非常好的效果,因此我个人更加认可我们的超微创漏斗胸手术,后面我会有一些实际病例跟大家分享。


  复发性漏斗胸可不可以做微创手术?

  这个问题实际上在前面已经回答过了,我们使用新型钛合金板进行超微创手术治疗漏斗胸的手术技术已经非常的成熟,目前除外胸骨翻转手术失败后我们没有进行微创手术的经验,各类漏斗胸手术后复发的病例我们都进行过超微创手术治疗,包括Ravitch截骨手术,NUSS手术以及其他医院各种微创手术失败的病例,目前治疗最多是还是Ravitch截骨手术失败的患者,以及各种NUSS手术以及改良NUSS手术,下面分享一些实际病例来说明。

病例一:

患者,男,21岁,7岁时行RAVICH截骨手术,术后效果不佳,术前拍摄照片可见胸部前下胸壁凹陷,因截骨导致前胸壁凹凸不平,前正中长约15cm手术疤痕,另外左前胸壁和右侧胸壁还有一个长约1cm的手术疤痕。


术前CT可以看到前下胸壁明显向内凹陷,面积广泛,凹凸不平,后方心脏及两侧肺组织受压


经过详细评估,我们对该患者进行了超微创手术治疗,两侧各一个3cm左右的微创手术切口,术中探查胸骨后粘连尚可,因此没有加用剑突下小切口就完成了手术,手术放置一根矫形钛板,为避免钢板移位导致的漏斗胸复发,我们使用了3根钢丝进行绕肋骨固定,钛板固定非常牢靠稳固,如下图所示。



术后图片可见前胸壁凹陷处抬高至正常水平,手术效果非常好,前胸壁凹凸不平感较前明显改善,等待3个月后患者钛板完全稳定可以开始积极锻炼,前胸壁肌肉增加后胸廓形态将更加完美。


术后第三天拍摄CT可见钢板位置良好,对比术前CT可见原凹陷区明显上抬,至正常位置,心脏即肺组织受压改善


尽管该患者经过了一次Ravitch截骨手术,术后胸骨后有一定的粘连,但是经过我们精细的操作,在胸腔镜直视下完整分离了胸骨后粘连,避免了心脏破裂等风险,避免了剑突下小切口带来的附加创伤,做到了与第一次微创漏斗胸手术的效果,我们和患者都非常满意


病例二

患者,男性,19岁,6岁时因漏斗胸行Ravtich截骨手术,术后效果不佳,术前拍摄照片可见胸部前胸壁广泛凹陷,前正中长约20cm手术疤痕,另外左上胸壁和右下胸壁还有一个长约2-3cm的手术疤痕。


术前胸部CT可见患者胸壁广泛畸形,自胸廓上部至胸廓下部广泛向内凹陷压迫心脏和肺组织,如下图所示:


经过严密的术前评估,决定为该患者进行超微创所示治疗,术中仔细探查分离胸骨后以及胸腔粘连,避免了心脏以及肺组织损伤,也没因患者漏斗胸凹陷面积大,术中放置两根钛板,过程顺利,术后胸片可见两根钛板位置良好,没有明显胸腔积液以及气胸


术后第三天复查胸部CT可见原凹陷区上抬至正常位置,胸廓形态恢复正常,心脏及肺组织受压迫解除


术后拍摄照片可见胸廓形态明显改善,两侧各两个2-3cm手术疤痕,在胸腔镜直视下可以仔细分离胸腔及胸骨后粘连,避免了剑突下加小切口,手术非常安全,效果非常满意。

病例三:

患者,男,17岁,2岁时曾行改良Ravitch手术,术中短期内复发,术前照片可见前正中长约15cm手术疤痕,前下胸壁明显向内凹陷,如下所示:



第一次手术及拆除钢条后胸片如下图所示,可见钢条放置时胸骨位置相对正常,拆除钢条后胸骨明显向内凹陷:



入我院时拍摄术前胸部CT可见下胸壁明显凹陷,凹凸不平,心肺轻度受压:


详细评估患者病情后决定为该患者进行超微创漏斗胸矫治术,胸腔镜直视下分离胸腔粘连及胸骨后粘连,术中放置一根矫形钛板,过程顺利,术后胸片可见钛板位置良好,未见气胸胸腔积液

术后第三天复查胸部CT可见原胸壁凹陷区上抬至正常位置,心肺受压解除,胸廓形态非常好:


术后第4天出院时拍摄照片如下,可见原下胸壁凹陷区上抬至正常位置,仅两侧胸壁可见2-3cm手术切口,胸廓形态非常满意:


以上3例是Ravitch及其改良手术失败后的病例,在胸腔镜直视下可以观察到胸腔粘连及胸骨后粘连情况,可以安全的分离胸腔粘连以及胸骨后粘连,保证心脏及肺组织不受损害,更加安全,避免了在胸骨下方加用剑突下小切口带来的损伤,更加微创;采用的新型钛板相对传统钢板更加坚硬,可承受压力大,对于二次手术胸骨坚硬的患者矫形效果更好,并且过敏导致的切口愈合不良发生率更低;采用钢丝进行多重固定,可以最大程度避免钢板的移位和翻转,大大降低了二次手术的失败率。


下面再分享几例NUSS或改良NUSS手术失败后再行我们超微创手术治疗的病例:

病例四:

患者,男,15岁,漏斗胸术后8年,2008年行漏斗胸矫治术,2011年行“钢板拆除术”,钢板拆除后2月出现漏斗胸复发,胸骨正中凹陷,术前照片如下图所示,两侧胸壁可见长约4cm左右纵行手术疤痕,前下胸壁明显向内凹陷:

术前胸部CT可见前胸壁向内明显凹陷,心肺受压明显,心脏受压向后移位:


经过详细评估,为这位患者进行了超微创漏斗胸矫治术,术中胸腔镜直视下分离胸腔粘连及胸骨后粘连,避免了心脏及肺组织受损,术中放置一根钛板,如下图所示,钛板位置良好,患者年龄较小,每侧予以固定一根钢丝,钢板稳固性好:

术后胸部CT可见钢板位置良好,原凹陷区上抬至正常位置,胸廓形态恢复正常,心肺受压解除,如下图所示:


术后拍摄照片可见胸廓形态恢复正常形态,两侧各一个3cm左右微创手术切口,手术非常微创:

病例五:

患者,22岁男性,7年前行NUSS手术后失败,术前照片可见前下胸壁向内凹陷,两侧可见长约4-5cm斜行手术疤痕:


术前胸部CT可见胸廓向内凹陷,心脏及肺组织受压向后移位:


详细完善入院检查后,决定为该患者进行超微创漏斗胸矫治术,术中见胸腔及胸骨后粘连紧密,予以彻底分离胸骨后间隙,避免了心脏及肺组织损伤,放置一根钛板,该患者胸骨非常坚硬,为避免钢板移位每侧固定两根钢丝,术后胸片可见钛板位置良好:


术中可见胸腔较多粘连

胸腔镜直视下分离胸腔粘连及胸骨后粘连并放置钛板

术后胸片可见钛板位置良好,每侧固定2跟钢丝


术后胸部CT可见胸廓形态恢复正常,钛板位置良好,原凹陷区上抬至正常位置:



术后第4天出院时拍摄照片可见两侧各一个2-3cm微创手术切口,相对于原NUSS手术切口,尽管是二次手术,手术切口长度仅第一次手术的1/2,胸廓形态恢复正常,非常完美,如下图所示:



病例六:

患者,男性,7岁,漏斗胸NUSS手术后失败,第一次手术后复查胸片可见两侧未见钢丝固定,钢板移位,漏斗胸复发,术前照片可见两侧多个手术疤痕(已经拆除钢板),前胸壁向内凹陷,如下图所示:

历史胸片可见钢板旋转,漏斗胸复发


术前胸部CT可见前下胸壁明显向内凹陷,原手术区肋骨变形,胸廓发育受限制明显:


完善术前检查后,为该患者进行了超微创漏斗胸手术治疗,术中见全胸腔粘连,胸骨后致密粘连,予以仔细分离,避免了心脏及肺组织受损,术中放置一根钛板,术后胸片可见钛板位置良好:


术后胸部CT可见原凹陷区上抬,心脏及肺组织受压解除:


术后第4天出院,拍摄照片可见胸廓形态恢复正常,两侧各一个2cm左右的微创手术切口,手术效果非常好:


手术后效果怎么样?手术成功率怎么样?

以上是外院手术失败后再行超微创漏斗胸矫治的部分病例,无论是第一次采取的哪一种手术方案,绝大多数情况下我们是可以进行微创手术进行二次治疗的,并且二次手术也非常微创,通过胸腔镜直视的指导,可以分离第一次手术带来的胸腔粘连和胸骨后粘连,保证手术的安全性;通过多重固定以及我们创新型钛板的应用,可以很好的保持手术近期和远期效果;我们团队已经使用该方法治疗了数百例外院手术失败的漏斗胸,总体效果非常好,成功率接近100%,得到了广大患者和同仁的认可。

本文是蒋连勇医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-10-14 19:08

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