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蒋立辉
蒋立辉 主任医师
好大夫工作室 妇科

多囊卵巢综合征新知

多囊卵巢综合征的诊断标准,以前沿用鹿特丹标准:①月经稀发、闭经或月经不规律;②高雄激素表现或高雄激素血症;③B超提示卵巢多囊样改变。三项中选两项。2011年我国颁布了PCOS诊断标准:把月经稀发或闭经、月经不规律作为诊断的必须条件,其余的两项选一项。但是大家一定要明白,多囊卵巢综合征的诊断是一个排除性的诊断,必须排除排卵障碍性疾病,高雄激素的疾病,比如高泌乳素血症、甲状腺问题、迟发性肾上腺皮质增生等疾病,才能诊断为PCOS。患者月经稀发、高雄激素临床表现,排除其他疾病,目前应该考虑为PCOS。好大夫工作室妇科蒋立辉

多囊卵巢综合征这个疾病是终身疾病,是除不了根的,它是常染色体显性遗传病,患者的姐妹或母亲有50%的几率也为PCOS,其与遗传与环境因素关系密切。多囊卵巢综合征的危害:首先是月经不规律,排卵障碍,容易发生子宫内膜病变;其次生育率降低;但是其带给病人的最大危害就是会比同龄人早10~20年患高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病。

多囊卵巢综合征的治疗方案根据病人的不同需求来制定,有生育要求则帮其生育,没有生育要求定期调整月经即可。PCOS说白了就是排卵障碍,没有排卵就没有孕激素产生,缺什么补什么,所以定期补充孕激素即可。也可以使用复方口服避孕药,尤其对于有高雄激素表现的患者,使用COC既可以降高雄,又可以保护子宫内膜,是非常好的药物。需要重视的是不管要求生育还是不要求生育,在整个治疗过程中,都要预防远期并发症,而且预防远期并发症才是最最主要的治疗目标。

关于月经量减少的问题,患者经量减少半年,首先要看是否有排卵(2014年我国异常子宫出血的指南中把月经量少于5ml定为月经过少,但是此标准必须是有排卵后产生的孕激素撤退性出血才叫月经血,而对于无排卵的患者出血为不规则出血,不叫我们所说的月经血)。为什么要看有没有排卵呢?回顾雌激素的分泌:雌激素在卵泡早期平均分泌40pg/ml左右,排卵期300~400pg/ml左右,黄体中期200~300pg/ml左右,从中可以看出,雌激素的分泌量主要是在排卵以后分泌最多。在排除子宫内膜局部问题后,一般来说如果雌激素分泌越多,子宫内膜越厚,月经量就多;如果雌激素水平低,子宫内膜就越薄,经量就少。另外,排卵后产生孕激素,孕激素可以使子宫内膜彻底的剥脱出血,形成月经,而如果子宫内膜没有孕激素的充分转化下,它的脱落就是不完全的脱落,月经量就少。所以月经量少主要看是否有排卵。

对于月经量过少的病人:①月经2~4天查性激素,同时要查甲功,因为高泌乳素血症,或高雄激素血症,或甲状腺功能异常均可影响月经量,影响排卵;②监测排卵:可以基础体温监测,B超监测排卵,或下次月经的前5~9天查孕激素,查看是否有排卵。如果有排卵,但是月经量少,那么就要追问病人是否多次人流,是否有结核病史等损害子宫内膜的疾病,同时要在月经中期卵泡最大时(此时分泌雌激素最多)查看子宫内膜厚度。如果子宫内膜大于0.8cm,一般是不影响生育的;如果低于0.8cm,有生育要求则需要大剂量雌激素来长内膜,没有生育要求观察即可。

下面来谈孕激素补充的问题,患者停经40天,孕激素还很低,说明没有排卵,需要补充孕激素。孕激素补充不仅要求剂量,还要求时间要足够,甚至使用的时间要比剂量更重要。孕激素剂量:甲羟孕酮每天转化内膜的剂量5~10mg,黄体酮为200~300mg,地屈孕酮是10~20mg。时间的要求:如果每月使用孕激素7天,发生子宫内膜癌的风险是3%~5%,10天是2%,大于12天是0,所以时间一般要用到12天以上。此患者口服5天的黄体酮,虽然用的时间不够,但是应该会有撤退性出血的,因为从性激素结果雌激素47pg/ml,而且B超提示的子宫內膜也是可以撤退出血的。但是如果子宫內膜被过度抑制后则可能不出血,此时再次建议使用孕激素撤退出血,建议肌注黄体酮,因为肌注黄体酮血药浓度比较稳定。

目前治疗:

1.减肥,减到理想体重,改善生活方式,多锻炼等;

2.查相关检查,肝功、肾功、血脂、空腹血糖、胰岛素、甲功等,如果有问题,则需要对症处理;

3.如果没有生育要求,定期补充孕激素或复方口服避孕药,调整月经周期即可;

4.如果有生育要求,待各项化验正常后给予促排卵治疗。

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