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医学科普

甲状腺癌诊疗的相关问题

发表者:姜民 3190人已读

    甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤,占90%以上。甲状腺癌的病理亚型中最常见的是乳头状癌(80%)和滤泡状癌(11%),髓样癌和未分化癌的发生率很低(<5%)。上海市中医医院普外科姜民

一、诊断要点

(一)病史

    病史询问对于判断甲状腺肿块良恶性有一定帮助,如果患者以往头颈部接受过放射线照射,甲状腺肿块的恶性可能大。年龄也是一个因素,过于年轻或年长的患者均是甲状腺癌的高危人群。此外,迅速增大的甲状腺肿块应引起足够重视。

(二)临床表现

1、甲状腺肿块  大部分患者起病为无痛性甲状腺肿块,其后可由于肿块增大而感受到颈部的压迫感。

2、声音嘶哑  当甲状腺肿块压迫喉部或侵犯到喉返神经时,可以发生声音嘶哑。

3、吞咽困难  当甲状腺肿块压迫食管时可以发生吞咽困难,但一般程度较轻。

4、霍纳综合征  在极少的情况下,甲状腺肿块侵犯颈交感神经丛会导致霍纳综合征。

(三)检查手段

1、促甲状腺激素(TSH)水平检测  针对TSH水平的检测有助于筛选患者接受何种后续检查手段。若TSH水平低,应先进行甲状腺核素扫描,然后根据结果决定是否进行;若TSH水平正常,则可以直接进行细针穿刺活检。

2、细针穿刺活检  是最有效的初步诊断甲状腺肿块性质的诊断方法,准确率达到70%~80%。

3、甲状腺超声  多用于评价甲状腺肿块的数目和大小、并可以为穿刺活检定位。

4、甲状腺核素扫描  有助于判断甲状腺肿块是否有功能。通常,功能性甲状腺肿块(热结节)是良性的,但仅有10%无功能性肿块(冷结节)为恶性。

5、肿瘤抗原  大部分髓样癌患者的血清中降钙素和CEA升高。

(四)TNM分期(AJCC2002)

1、TNM分级标准

T

N

M

TX  原发肿瘤无法评估

NX  无法评估区域淋巴结

MX  无法评估远处转移

T0  无原发肿瘤证据

N0  无区域淋巴结转移

M0  未发现远处转移

T1  肿瘤直径≤2cm并局限于甲状腺内

N1  有区域淋巴结转移

M1  有远处转移

T2  肿瘤直径2~4cm并局限于甲状腺内

N1a  肿瘤转移至气管前、气管旁和喉前淋巴结

 

T3  肿瘤直径>4cm,肿瘤局限于甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外

N1b  肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵膈淋巴结

 

T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经

 

 

T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵膈

 

 

所有未分化癌的原发肿瘤均应视为T4

 

 

T4a 肿瘤局限在甲状腺内——手术可以切除

 

 

T4b肿瘤延伸至甲状腺外——手术不能切除

 

 

2、分期

分期

T

N

M

乳头状或滤泡状癌

 

 

 

患者年龄<45岁

 

 

 

Ⅰ期

任何T

任何N

M0

Ⅱ期

任何T

任何N

M1

患者年龄≥45岁

 

 

 

Ⅰ期

T1

N0

M0

Ⅱ期

T2

N0

M0

Ⅲ期

T3

N0

M0

 

T1~3

N1a

M0

ⅣA期

T4a

N0~1a

M0

 

T1~4a

N1b

M0

ⅣB期

T4b

任何N

M0

ⅣC期

任何T

任何N

M1

髓样癌

 

 

 

Ⅰ期

T1

N0

M0

Ⅱ期

T2

N0

M0

Ⅲ期

T3

N0

M0

 

T1~3

N1a

M0

ⅣA期

T4a

N0~1a

M0

 

T1~4a

N1b

M0

ⅣB期

T4b

任何N

M0

ⅣC期

任何T

任何N

M1

未分化癌

 

 

 

ⅣA期

T4a

任何N

M0

ⅣB期

T4b

任何N

M0

ⅣC期

任何T

任何N

M1

二、治疗原则

(一)乳头状癌或滤泡状癌

1、手术

(1)甲状腺叶切除术  如果甲状腺肿块直径≤1.5cm,可选择患侧甲状腺叶切除术的手术方式但在术中应探查健侧甲状腺。

(2)次全甲状腺切除术  在健侧甲状腺上部保留2~4g甲状腺组织,同时保留喉返神经及甲状旁腺的供应血管。

(3)全甲状腺切除术  切除所有的甲状腺组织。由于这种手术方式可能导致持续的低钙血症,术后应常规补充钙质和维生素D。

2、131I治疗 

    手术后给予131I治疗有以下作用:

(1)可以清除残留甲状腺组织,增加随后131I全身扫描以及血清甲状腺球蛋白检测的敏感性,从而有助于发现肿瘤复发。

(2)可以清除颈部及远处残留的微小甲状腺癌。

(3)可以降低疾病相关死亡率、肿瘤复发及远处转移。

3、化疗  化疗在甲状腺癌治疗中的地位很低。多柔比星被认为是最主要的药物,其他有效的药物包括依托泊苷、顺铂、卡铂。

4、放疗  放疗同样在甲状腺癌治疗中地位很低。适应症包括手术切除不完全及肿瘤组织不摄取131I。

5、甲状腺素治疗

(1)由于甲状腺癌细胞的生长由TSH控制,因此通过使用甲状腺素来抑制TSH的分泌可以降低复发和改善生存。

(2)无论采取何种手术方式以及后续治疗,所有甲状腺癌患者均应常规使用左旋甲状腺素。

(3)对于术后患者,促甲状腺激素释放激素(TRH)应保持在0.1mu/ml水平一下。

(二)髓样癌

    手术通常采用全甲状腺切除术及中央淋巴结清扫。髓样癌不摄取131I,而化疗放疗的作用也有限。

(三)未分化癌

    未分化癌发展迅速、预后凶险。如果有手术指征,应行全甲状腺切除术、术后常规给予放疗化疗作用有限,紫杉醇是最有效的单药。

三、晚期甲状腺癌的治疗策略

1、多柔比星单药

多柔比星60~75mg/m2 iv gtt(缓慢)d1

每3周重复1次。适用于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌或髓样癌。

2、紫杉醇单药

紫杉醇175mg/m2 iv gtt(3h)d1

每3周重复1次。适用于甲状腺未分化癌。

3、氮烯咪胺+氟尿嘧啶

氮烯咪胺 250mg/m2 iv gtt d1~5

氟尿嘧啶 450mg/m2 iv gtt(连续)d1~5

每4周重复1次。适用于甲状腺髓样癌。

 

 

 

 

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发表于:2011-06-02 17:54

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    h***e 2017-02-19

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