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原创  什么叫胰岛素强化治疗?

蒋升 主任医师 新疆医科大学第一附属医院 内分泌科
2018-01-17 10015人已读
蒋升 主任医师
新疆医科大学第一附属医院

今日门诊,一40岁男性,空腹血糖14mmol/L,糖化血红蛋白13%,餐后2小时血糖19mmoL/L,尿酮体+,首次就诊,属于初发糖尿病,建议他胰岛素治疗,也就是早期胰岛素强化治疗。患者不太接受这个现实,反复说,我刚得糖尿病,为啥就要打胰岛素?我告诉他,早期胰岛素强化治疗的好处后,他将信将疑的接受了胰岛素治疗。确实,在门诊几分钟时间内,让患者明白这个问题,对于医生和患者来说,都是件不容易的事情。新疆医科大学第一附属医院内分泌科蒋升

什么是胰岛素强化治疗?胰岛素强化治疗,顾名思义就是在饮食和运动治疗基础上,使用胰岛素在较短的时间内把血糖控制在正常或接近正常的范围内,这样可以在短时间内降低血糖,改善高血糖毒性,降低糖尿病急性并发症风险。很多时候,会同时联合一点口服降糖药,尤其是胰岛素增敏剂,比如二甲双胍等。

胰岛素强化治疗时,如何使用胰岛素?用何种胰岛素?这也是很多患者关心的问题,胰岛素强化治疗广义来说,并没有限制胰岛素的种类和注射次数,可以每天1次到4次不等,也可以使用胰岛素泵治疗,总之,就是在胰岛素治疗为主的情况下,快速、短期内把血糖降下来。临床常见的方法有:胰岛素泵治疗,预混胰岛素每天2次,预混胰岛素类似物每天2-3次,短效(超短效)每天1-3次联合长效(或中效)每天1次的方案。各种方案各有利弊,都是据患者血糖情况,由临床内分泌医师综合判断后来推荐的。

哪些患者适合胰岛素强化治疗呢?主要有两大类,一类是普通糖尿病患者(尤其病程长的),胰岛功能差,血糖控制难度大,尤其是合并感染、外伤等应激因素,或者围手术期等情况时,需要短期内强化治疗,快速控制血糖。另一大类是初发的糖尿病患者,尤其是年轻的初发的糖尿病患者。也就是新诊断的2型糖尿病患者。

对于血糖较高的初发2型糖尿病患者,口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。因为在高血糖时,胰岛细胞功能虽然下降,但很多只是“暂时闭上了眼睛”并没有死亡,只要快速解除高血糖对胰岛细胞的抑制作用(糖毒性作用),胰岛素细胞很多会重新恢复工作,也就是说,通过降低血糖,可以恢复部分胰岛细胞的功能。打个比方来讲,高血糖若和体内环境长期亲密接触,会“日久生情”,以后即使被控制正常了,“后遗效应”也会持续。早点降至正常,免得藕断丝连,早还身体一个良好的内环境。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗,在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案,如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。胰岛素治疗期间,应注意加强血糖的监测,及时调整胰岛素剂量,并注意尽量避免低血糖的发生。

哪些初发的2型糖尿病患者适合胰岛素强化治疗呢?并不是所有初发的糖尿病都有必要胰岛素治疗,大多数患者还是在饮食、运动治疗基础上,一种或多种口服药物治疗为主。只有达到一定程度的患者,才需要胰岛素强化治疗。我国的糖尿病《指南》推荐如下:胰岛素强化治疗适用人群:糖化血红蛋白(HbA1c)>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断的2型糖尿病。不推荐人群:老年患者、肾功能衰竭患者。强化治疗的时间:2周到3个月为宜。强化治疗目标:空腹血糖3.9~7.2mmol/L,非空腹血糖≤10.0mmol/L,可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。

强化治疗期间的注意事项:四个字,监测血糖。一般需要每天监测4-7次,需要覆盖空腹血糖、3餐前后血糖及睡前血糖。因为初发的糖尿病患者对低血糖的处理缺乏经验,另外在胰岛素治疗期间本身就容易发生低血糖,再次,由于强化治疗的作用,患者的糖尿病病情可能有所缓解,如果不及时调整胰岛素,也容易分发低血糖的情况。所以,监测血糖,及时调整是关键。

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蒋升 主任医师

新疆医科大学第一附属医院 内分泌科

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