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江涛 三甲
江涛 主任医师
北京天坛医院 神经外科

少突胶质细胞肿瘤

少突胶质细胞肿瘤是一种比较少见的神经上皮性肿瘤。过去认为其占胶质瘤

2%~12%,占颅内肿瘤的1.3%~3.8%。但近年来随着病理诊断水平的提高。人们发现少突胶质细胞肿瘤常被误认为星形细胞瘤或胶质母细胞瘤。其在胶质瘤中实际比例约占25%。瘤组织在大脑白质内向各方向呈浸润性生长。常见的生长部位是额叶、颞叶及胼胝体。额叶肿瘤当侵及胼胝体后,可延及对侧大脑半球,形成双侧大脑半球的肿瘤。有的肿瘤延及颞叶或枕叶,也可侵犯大脑皮层。肿瘤发生在第三脑室后壁者,可延及四叠体和松果体区;发生在丘脑者,可延及中脑等脑干结构。本病主要发生于成年人,发病高峰为3O~4O岁。在6~12岁之间有一个小高峰,男性多于女性。男女比例约为2:1。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科江涛

少突胶质细胞肿瘤根据WHO 2007年分级标准可分为:少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma Ⅱ级)、间变少突胶质细胞瘤(anaplastic oligodendroglioma Ⅲ级)、少突一星型胶质细胞瘤(oligo-astrocytoma Ⅱ级)和间变少突一星型胶质细胞瘤(anaplastic oligo-astrocytoma Ⅲ级)。该肿瘤生长缓慢,病情可长达十余年,临床上常表现为癫痫或局部瘫痪。如瘤细胞异型性明显,则生长迅速,预后不佳。

病理

(一)少突胶质细胞瘤
少突胶质细胞瘤是从少突胶质细胞发生的肿瘤。多发生在大脑的浅部,生长缓慢,界限不清,是由富于圆形和具有蜂窝状特征(honeycomb architecture)的细胞所构成的神经胶质瘤
1.肉眼观 瘤体主要位于大脑皮质下的白质内,可如鸭蛋大或男拳大。切面灰色或灰红色,质实,可见有砂粒感。是钙盐沉着的(神经)胶质瘤,在肿瘤的外围部可见钙盐沉着,体积大者可波及灰质,并可有出血及囊性变,但坏死不常见。
2.显微镜下观 肿瘤细胞最突出特征是细胞肿胀。胞浆肿胀及变性为空亮,胞浆突回缩,细胞界限清楚,细胞核位于空亮的胞浆内。瘤细胞呈圆形,胞浆边缘为一薄膜,有时与邻近的细胞相连构成格网状。在金属浸染的切片上,细胞突稀少,胞核不着色而呈透光的小点状。瘤细胞排列较丰富密集,均匀一致,细胞间的距离大体相等,间质稀少;仅有近乎正常或稍有扩张的毛细血管,管壁薄,不增生,胶质纤维稀少。钙化较其他神经胶质瘤多见,成为本瘤诊断的特征之一,钙化常发生在血管内,亦可以在肿瘤的任何区域,甚至可在肿瘤以外的脑组织中。钙化的大小不一,小者仅在显微镜下可见,大者可占瘤体的大部分,其形式多样,或呈不规则的斑块状,或呈同心环状,囊性变比较多见,坏死少见。

免疫组化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同工酶CD57和MBP(碱性髓鞘蛋白)呈阳性反应。
(二)间变性少突胶质细胞瘤
间变性少突胶质细胞瘤亦称恶性少突细胞胶质细胞瘤或成少突细胞胶质细胞瘤
1.肉眼观 大体与少突胶质细胞瘤相似,但较其体积大,可见有出血及坏死。
2.显微镜下观 间变性少突胶质细胞瘤的基本形态与少突胶质细胞瘤相同,只是肿瘤生长较活跃,出现间变以及轻度的间质反应。表现为肿瘤细胞数量增多而密集;细胞核体积增大,染色质疏松、淡染,核周围空晕虽多半存在,但较狭小而不典型。大细胞性少突胶质细胞也归于此类,其特征是胞浆肥大,嗜酸性,核偏一侧,保持着典型少突胶质细胞瘤的特征。
恶性程度较高的少突胶质细胞瘤,增生更加活跃,细胞间变和间质反应明显,出现多形性细胞及瘤巨细胞,但少突胶质细胞基本结构存在,有时出现Langerhans巨细胞,即所谓“多形性少突胶质细胞瘤”。

分子生物学特征

分子生物学是少突胶质细胞肿瘤研究的热点并取得了较大进展,通常少突胶质细胞肿瘤显示特异性的基因改变,借此可以与其他类型胶质瘤区别。同时对于少突胶质细胞瘤的诊断和治疗以及判断预后都有很重要的意义。

其中最常见的基因改变是19号染色体长臂(19q)的LOH,其常见缺失区位于19q13.3,其发生率为50%~ 80%。其次是1号染色体短臂(1p)的LOH,发生率为40%~92%。这两种基因可能在少突胶质瘤的肿瘤性转化早期起作用。Ⅲ级少突胶质瘤虽然与Ⅱ级在1p和19q上LOH的几率几乎相同,但在9p和/或1O号染色体LOH的几率却高得多(大约25%)。另外,一些间变型少突胶质细胞瘤除1O号染色体LOH外,还可以同时出现7号染色体的LOH,而1p和19q完好无损,这些肿瘤被认为是间变型少突胶质瘤的另一亚群,预后较1p和19qLOH亚群差。Gresner等对22例低级别的少突胶质细胞瘤(WHO分类Ⅱ级)进行研究,发现86%的患者存在lp/19q的LOH,在间变型少突胶质细胞瘤(WHO分类Ⅲ级)中同样可以看到较高的1p/1 9q缺失率,而这在其他类型胶质瘤,如星形细胞瘤中却是很少见。因此有学者提出可以将这种差异作为诊断少突胶质细胞瘤的一个依据。OLIG1/2是少突胶质细胞的家族基因。不仅在成熟的细胞中表达也在胚胎神经管的细胞前体中表达.且表达与细胞分化的程度无关。此基因在少突胶质瘤细胞中阳性率为76.9%。而在星形胶质细胞瘤中阳性率为16.7%,在胶质母细胞瘤及正常脑组织中为阴性。因此对少突胶质细胞瘤与其它类型胶质瘤具有鉴别意义。LOH10q/EGFR扩增可作为少突胶质细胞瘤预后不良的标志。

影像学

少枝胶质细胞肿瘤CT特征性表现有5点:(1)条索状或团块状钙化,可达90%以上病例(2)等或稍高密度病灶(3)无或轻度强化(4)肿瘤周围无或轻度水肿(5)好发于大脑的周边部位且可以浸蚀颅骨。钙化原因与血管壁钙质沉着有关。

MR检查肿瘤多数呈混杂长T1长T2信号 特别是T2-Wl在高信号病灶中可见较多条索、团块状低信号区,多为钙化所致,有助于本病诊断。以往胶质细胞瘤如强化明显则认为发生间变或为恶性进展。但少突胶质细胞瘤(Ⅱ级)病灶也可以出现点或条索状增强,应予以鉴别。

PET可以通过检测肿瘤葡萄糖、氨基酸代谢率来区分低级别及高级别胶质瘤。低级别少枝胶质细胞肿瘤常表现代谢率减低区,高级别代谢率增高。

临床表现

少突胶质细胞肿瘤的临床症状并不典型。根据肿瘤生长的部位而有所不同。其中,癫痫为此病的最常见症状,发生率可高达80%。其发生率在神经上皮性肿瘤中居首位并且多数患者表现为首发症状,另外,偏瘫,失语,视力、野障碍及认知、记忆障碍也可见。高颅压症状一般出现较晚。

治疗

少突胶质细胞肿瘤以手术治疗为主,肿瘤不能全切者可辅以放射治疗和化疗。手术操作时,对于边界清楚,位于非功能区的肿瘤应予以全切或扩大切除。对浸润广泛,已累及重要结构者,则应在保留功能的前提下,尽可能多的切除肿瘤,充分减压。位于运动、语言等功能区的肿瘤,应该结合功能脑成像及术中电刺激等电生理监测手段,最大程度切除肿瘤同时最大程度保护相关重要功能。对复发的肿瘤,在患者一般情况允许时,应争取再次手术,术后辅以放射治疗及化学治疗。少突胶质细胞肿瘤对放射治疗及化学治疗相对敏感,因此放疗及化疗均可取得不错疗效,尤其是存在lp/19q的LOH的肿瘤。

少突胶质细胞肿瘤总的预后好于星形细胞肿瘤,平均存活期为5.1-7.5年不等,少突胶质细胞瘤(Ⅱ级)存活10年以上的患者也常见。随着分子生物学及物理成像手段的日新月异,诸如靶向治疗药物的不断面世,肿瘤患者生存期及生存质量也一定会达到较大程度改观。

    左额叶少枝           oligodendroglioma                                      anaplastic

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江涛
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