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江伟 三甲
江伟 副主任医师
西安市第三医院 神经脊柱外科

揭开“骶管囊肿”之神秘面纱,查出骶管囊肿都需要治疗吗?(手术病例+文献回顾)

如果您门诊查体报告单有“骶管囊肿”,怎么办?
  1.骶管囊肿是什么样的囊肿?
  2.骶管囊肿会产生症状吗?
  3.骶管囊肿需要处理吗?
  4.骶管囊肿的处理方法?
  今天我们结合病例分享和文献回顾,来回答这些问题吧!
  1 典型病例分享

暂无

男性,67岁,手术后臀部及右下肢疼痛麻木、便秘基本消失。
  2 骶管囊肿及其分类
  (什么是骶管囊肿?)
  骶管囊肿
  骶管囊肿是骶管内囊性病变的总称,包括神经束膜囊肿、脊膜囊肿、脊膜憩室、蛛网膜囊肿等多种类型。最常见的是神经束膜囊肿(Tarlov Cyst),比例超过90%以上。
  Tarlov
  1938年,Tarlov对30例终丝标本进行研究时,偶然发现了骶神经周围囊肿,囊肿起自脊神经节与脊神经后根交界处,神经内膜和神经束膜之间,囊壁由神经纤维或脊神经节细胞覆以脊膜上皮组成,称为神经束膜囊肿或Tarlov囊肿。Tarlov囊肿多发或单发,多见于骶椎,以骶2及骶3最为多见。影像学资料显示成年人Tarlov囊肿发生率可达1%~4.9%,但多数是无症状的。
  Tarlov囊肿
  Langdown等分析了3535例有腰骶椎症状患者的腰椎MRI,诊断Tarlov囊肿54例(1.5%),年龄27~83岁,70%为女性,病程数月至数年。进一步分析Tarlov囊肿与临床表现的关系,发现仅有7例(13%)是症状性Tarlov囊肿,需特殊的局部减压治疗。
  Paulsen等分析了500例的腰骶椎MRI,发现Tarlov囊肿的发生率为4.6%,其中20%是症状性的。
  由此可见,绝大多数Tarlov囊肿没有临床症状,是由影像学检查意外发现的,有临床症状、需要治疗的是少数。
  分类
  1988年,华盛顿大学的Nabors,依据22例脊髓脊膜囊肿的病理,提出了三分法:
  I型:硬膜外囊肿,无神经根纤维;
  II型:硬膜外囊肿,含神经根纤维;(Tarlov囊肿就属于这一型)III型:硬膜内囊肿。
  3
  骶管囊肿的发病机制
  (为什么会得骶管囊肿?)
  骶管囊肿的致病因素目前尚不明确,一般认为和先天发育异常和后天继发创伤、炎症等有关。
  先天因素结合脑脊液单向流动的 “ 球阀 ” 说较为被认可球阀(Ball valve)机制,简单解释就是脑脊液于压力高(咳嗽、用力)时进入囊腔,而流出受阻。
  美国宾夕法尼亚州费城大学神经外科的Andrew I. Yang等发表在2020年1月《Neurosurgery》上的“Growth of Lumbar Perineural (Tarlov) Cysts:A Natural History Analysis”(骶管囊肿的自然病程分析)通过观察症状性骶管囊肿患者的MRI随访图像,分析症状性骶管囊肿发展的自然病程。该研究观察到骶管囊肿增长的临床表现,与“球阀机制”学说相符。
  但在看病的患者中,也常常遇见自述受过外伤(比如摔过跤、跌过屁股等)而发表在2016年4月《中国现代医学杂志》的“骶管囊肿的治疗及发病机制的探讨(附 25例病例报告)”,表明骶管囊肿并非来自于先天性硬脊膜发育异常,而是后天创伤引起的马尾神经束膜样结构扩张。
  4
  骶管囊肿的症状
  (得了骶管囊肿都会出现症状吗?)
  症状
  根据由林江凯、王振宇等在2019年的《中华神经外科杂志》“骶管囊肿诊治专家共识”中的表述。
  骶管囊肿累及的骶神经根,可引起坐骨神经、臀中皮神经、臀下皮神经、股后皮神经、阴部神经等不同程度的刺激与损害。主要表现:
  臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍(疼痛、麻木、乏力等)大小便功能障碍(尿道或肛门括约肌障碍、便秘、神经源性膀胱、尿潴留等)性功能障碍(性交困难、勃起障碍等)
  患者一般会出现上述部分症状,通常早期呈间歇性,当咳嗽、站立位、做Valsalva动作时症状会加重,平躺则减轻。患者久坐能力降低,工作和社会活动受限等。
  此外,神经根型的骶管囊肿还有腹痛、不孕症、腿痛趾动综合症等罕见症状。
  那是不是得了骶管囊肿都会出现症状?
  并非,不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者多数无症状;小部分含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者有症状。
  根据“骶管囊肿诊治专家共识”中表述,大部分骶管囊肿没有明显的临床症状,但约10%~20%的患者会出现症状,这类被称为症状性骶管囊肿。
  5
  骶管囊肿都需要治疗吗?
  方法有哪些?
  都需要治疗吗?
  参考“骶管囊肿诊治专家共识”中,认为无症状的骶管囊肿患者,予以随访观察;对症状性骶管囊肿患者,视病情轻重和患者意愿进行保守治疗、介入治疗、手术治疗。
  治疗方法
  01保守治疗
  参考“骶管囊肿诊治专家共识”中,保守治疗包括药物治疗和物理疗法等,推荐首次就诊的症状性骶管囊肿患者先行适当的保守治疗。
  02介入治疗
参考“骶管囊肿诊治专家共识”中,介入治疗包括经皮单纯囊肿穿刺抽吸和抽吸后注射纤维蛋白胶两种方式。
  但介入治疗作用有限,疼痛数天或数周后可能再出现,可能出现低颅压综合征和无菌性脑膜炎。
  03
  手术治疗
  显微外科手术安全、微创、有效
  手术方式:包括囊壁部分切除+神经根袖套 成形术、自体脂肪/肌肉--蛋白胶囊肿显微填塞术及其他术式。
  (各种手术方式介绍如下:)
  发布在 2017年12月的《中国微创外科杂志》“显微手术治疗骶管囊肿 43 例临床分析”提到依据囊肿类型采取分类显微外科手术治疗骶管囊肿微创、安全,能够明显改善疼痛症状及神经功能,囊肿漏口的处理和神经根松解是治疗的关键,应早期治疗以恢复骶管正常解剖学形态。
  手术适应证
  发布在 2014年7月的《中华神经外科杂志》“显微荷包缝合及带蒂脂肪填塞治疗 症状性骶管囊肿的初步探讨”中讲到,症状性骶管囊肿应在除外间盘突出、椎管狭窄或骶管肿瘤的前提下积极手术治疗。目前公认的症状性骶管囊肿手术适应证为:腰骶部疼痛和(或)间歇性跛行,影响生活和工作,且保守治疗无效者;伴下肢感觉、肌力减退者;会阴部疼痛或感觉减退,排便、性功能障碍者;囊肿巨大,椎板破坏严重者。
  常用手术方式
  ①囊壁部分切除+神经根袖套成形术:是针 对Tarlov囊肿所采用的术式,为多数术者所采用,核心为对“神经根袖套脑脊液漏口”处理由Ralf Weigel等发布在《Eur Spine J》的“Tarlov cysts:long-term follow-up after microsurgical inverted plication and sacroplasty ”(显微外科手术反向折叠缝合与骶管成形治疗Tarlov囊肿后长期随访 )表示,这种显微反向折叠缝合与骶管成形手术可以有效减少Tarlov囊肿术后的复发率,效果好。
  切除部分和修剪囊壁,重建神经束膜,椎板复位技术②自体脂肪或肌肉--纤维蛋白胶囊肿显微填塞术发布在 2018年11月的《中华神经外科杂志》“脂肪块封堵囊颈术治疗骶管Tarlov囊肿”描述,目前使用较多的术式是囊壁部分切除术、重叠缝合以重建神经根袖套辅加囊腔填充脂肪或者做带蒂肌瓣转入术、填充硬脊膜外腔术。
  并表示脂肪块封堵囊颈术可用于初次治疗及复发的囊肿患者,是一种治疗骶管Tarlov囊肿简单、有效的方法。
  发布在 2018年5月的《中国临床神经外科杂志》“显微切除并脂肪填塞治疗骶管囊肿的临床应用”研究追踪了21例,表明显微切除并自体脂肪瓣填塞可消除或明显减少残腔,可有效预防皮下积液和脑脊液漏等并发症;而且填塞的脂肪对硬膜囊缝合的薄弱处起承托作用,大大减少了囊肿的复发 .
  总之,参考中华医学会神经外科学分会“骶管囊肿专家共识”手术推荐意见:
  (1)术中显微镜下确认无神经根的单纯型骶管囊肿推荐直接实施囊壁切除并结扎漏口。
  (2)对神经根型的骶管囊肿推荐采用囊壁部分切除+神经根袖套成形术或自体脂肪(肌肉)--纤维蛋白胶囊肿显微填塞术。

江伟
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