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学术前沿

“腰椎不稳”是什么?为什么要拍动力位X片?怎么拍到标准片子?

发表者:江伟 990人已读

腰椎疾病患者就诊的时候,经常能听到医生说一个名词“腰椎不稳”或“腰椎失稳”。西安市第三医院神经脊柱外科江伟

腰椎不稳到底是什么意思呢?


1987年Write等第一次提出脊柱稳定性的概念,将“生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系,不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害”称为“临床稳定”。

腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持,并受周围神经、肌肉、腹压等影响。


美国骨科医师协会(AAOS)定义是:腰椎间关节在正常负荷情况下,不能保持其生理对和关系,出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。

简单来说,腰椎不稳就是腰椎椎体获得超出其本身的活动度及由此导致人体表现出一系列症状。

2016年,Muto M根据腰椎不稳出现原因将其分为退行性、创伤性、医源性和肿瘤性四种。

从临床统计来看,决定椎体活动范围的腰椎间盘和决定运动方向的椎间小关节退变性病变是临床常见导致腰椎失稳的因素。


临床上,腰椎不稳的患者通常会表现出急剧的下背痛和活动能力丧失。

患者日常生活中,通常有以下经历
1腰部酸胀、无力,久站后有"折断感2不愿长久站立及携带重物,以减轻腰部负荷3有根性刺激症状但平卧后明显减轻4在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感或轻微活动即引起突然的下腰痛。

腰椎不稳的危害还表现在
1椎体活动异常

2刺激、压迫周围神经、血管等组织;

3加重腰椎退变、骨质增生,导致腰椎滑脱、椎管狭窄;

4由于腰椎不稳经常发生于腰4/5和腰5/骶1,可能导致马尾神经综合征。

临床上,对腰椎不稳的治疗主要是根据患者病情选择保守治疗或手术治疗。

当然,在选择治疗方式前,需要首先明确患者病情。

神经脊柱外科医生在腰椎失稳的诊断中需要结合患者症状、体征及影像学检查。

腰椎不稳的实质和重要表现都是相邻椎体位移异常增加,临床上最广泛使用的检查方法是腰椎X线片。


腰椎x线检查

普通的直立位X线平片很难看出退变节段椎体间后缘相互位置的变化,因此,腰椎不稳的诊断中需采用腰椎完全屈曲和伸展时的动力位X线平片。

腰椎不稳的测量主要测量矢状位平移(ST)、节段间角度(SA)、后方张口( PO)与屈伸量的关系。

具体的方法

ST:测量c与d之间的垂直距离,将差值定义为ST量(a−b)

SA:计算椎间角度差异[β−(−α)]

PO:X线片上的椎间角(−α)


在多见的退行性不稳定测量中“腰椎不稳”的标准是:

动态滑动>屈曲/伸展3mm

静态滑动≥4.5mm

角度> 10-15°(Ross J,2015)


腰椎不稳的诊断中,有一个决定性的因素——动力位X线平片必须正确反映患者椎体间的情况。

研究表明

动力位X线平片拍摄缺乏标准化的程序,并且取决于患者的努力和配合,因此经常难以正确展示患者的腰椎不稳的正常情况。

那么,该怎么拍一张标准的动力位X线平片呢?

2019年《Spine》发表的一篇文章中,作者对92例诊为L4-5型退行性腰椎滑脱症的患者分为有手引导和没有手引导(常规)两组去做动力位X线平片,并通过对比ST、SA、PO和LL等指标进行评估。

结果显示

有手引导患者所做的动力位X线片显著高于无手引导患者所拍的X线片,在腰椎不稳的诊断中准确性更高!

有手引导和没手引导各项数据对比



有手引导↑↑ 无手引导↓↓


所以,要拍到一张能正确反映患者病情的、标准的动力位X线平片,最好是能由医生通过有手引导完成。


但是,X线是有辐射的。

作者建议

拍摄动力位x线片的时候,可以在患者前方放置桌子,使其能获得足够的屈曲。


拍摄标准的腰椎动力位x线片

你学会了吗?


今日,我科为一位“腰椎滑脱、腰椎管狭窄”患者手术。

老年女性,60+岁。
腰部剧烈疼痛,间歇性跛行严重,只能走50米左右

影像学检查显示”腰椎滑脱+椎管狭窄“与患者症状和查体结果吻合。且患者目前症状极为严重,手术指征明确。需要手术复位减压



术中




术后,患者症状缓解明显,治疗效果满意!


腰椎滑脱的分级和治疗

临床上,根据腰椎滑脱的严重程度将其分为五级。


腰椎滑脱患者以下情形需要手术:

1、Ⅱ度以下通过正规的保守治疗无效,严重影响患者生活和工作;

2、伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄,并表现出相应的下肢、马尾神经综合征;

3、病程长,且病情呈现进展性;

4、滑脱Ⅲ度以上的患者。


参考文献

Tomonori Morita……(2019) Do We HaveAdequate Flexion-Extension Radiographs for Evaluating Instability in Patientswith Lumbar Spondylolisthesis? Spine.doi:10.1097/brs.0000000000003203.PMID: 31415456

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发表于:2020-12-29 13:47

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