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江伟凡 三甲
江伟凡 主治医师
南昌大学二附院 泌尿外科

泌尿系感染诊断治疗指南-中华泌尿外科学会诊疗指南系列

目录

第一节  指南制定的背景、目的与方法

一、指南的目的与必要性

二、指南制定的方法

三、说明

 

第二节  总论

一、基本定义

二、分类

三、流行病学

四、致病菌与发病机制

五、细菌耐药性

六、诊断

七、鉴别诊断南昌大学第二附属医院泌尿外科江伟凡

八、治疗

九、预后

 

第三节  各论

一、单纯性尿路感染

二、复杂性尿路感染

三、导管相关的尿路感染

四、泌尿外科脓毒血症

 

第四节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南

一、特殊情况下的抗菌药物应用

二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用

 

第五节  泌尿系感染的随访、预防和患者教育

一、尿路感染的随访

二、尿路感染的预防

三、尿路感染患者教育

附录  常用抗菌药物名称中英文对照

 

第一节 指南制定的背景、目的与方法

一、指南的目的与必要性

目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少,在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导,同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等,使得相关的感染性疾病发生率增加,而在治疗方面却存在诸多的问题,因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平,减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效,以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。

二、指南制定的方法

由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室,而且涉及抗菌药物使用问题,所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法,检索了国内外大量文献(以近五年的文献为主),经过反复讨论,并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。

在我们的文献评判过程中,根据以下标准判断具体文献的可信度:

Ⅰ度  Meta分析和随机对照研究

Ⅱ度  非随机对照的临床研究或实验性研究

Ⅲ度  非实验性研究:比较研究、相关调查和病例报告

Ⅳ度  专家委员会报告或临床权威人士的经验

推荐意见的定义:

    已经被临床验证,并且得到广泛认可的内容

可选择   在部分患者得到了临床验证

不推荐   尚未得到临床验证

三、说明

本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中,我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染(寄生虫、真菌感染等)、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。

第二节  总论

一、基本定义

泌尿系感染又称尿路感染(Urinary Tract Infection),是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

1.         尿路感染  尿路上皮对细菌侵入的炎症反应,通常伴随有细菌尿和脓尿[1]

2.         细菌尿  正常尿液是无菌的,如尿中有细菌出现,称为细菌尿[1]。细菌尿定义本身包括了污染。因此,应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。

3.         无症状菌尿  患者无尿路感染症状,但中段尿培养连续两次(同一菌株),尿细菌数>105菌落形成单位(colony-forming unitsCFU)/ml [2]

4.         脓尿  尿中存在白细胞(WBCs),通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答[1]。国内通常使用脓细胞(炎症时白细胞发生变异或已残缺,其外形变得不规则,结构不清,称为脓细胞)来定义,实际上尿标本室温久置后,因pH值、渗透压等改变,白细胞也可产生退行性变,难与脓细胞区别,所以白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。

二、分类

尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。

依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(Isolated or sporadic infection)和复发性感染(Recurrent infection),复发性感染可以进一步分为再感染( Reinfection)和细菌持续存在(Bacterial persistence):再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染;细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌(如泌尿系结石或前列腺疾病)再次发作产生,也称为复发(Relapse)

由于泌尿系统和男性生殖系统在解剖上是相通的管道系统,发生感染时临床上常难以明确区分,按感染发生时的尿路状态分类的方法对临床治疗的指导价值更大。可分为以下几类:

l        单纯性尿路感染(单纯下尿路感染和单纯上尿路感染)

l        复杂性尿路感染(包括导管相关的感染等)

l        尿脓毒血症

l        男性生殖系统感染:前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等(不在本指南中)

三、流行病学

尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国,每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万,住院患者约一百万[3],而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[4];在我国尿路感染约占院内感染的20.8~31.7%[56]。尿路感染是人类健康所面临的最严重的威胁之一。

四、致病菌与发病机制

临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种,其中细菌为原核细胞微生物,按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌,再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等;革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等;革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌;革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌(即大肠杆菌)、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。

尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌,大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原,具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子,Ⅰ型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合,使细菌在膀胱内立足,生长繁殖,引发感染,菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后,可影响膀胱输尿管连接处的功能,导致膀胱输尿管返流,促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌,使其蠕动减退,致输尿管尿液淤滞,管腔内压力升高,形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜,导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和容易复发[7]。细菌致病性与宿主的防御机制有关,尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制,更容易导致感染的发生或疾病迁延。

不同感染类型的致病菌特点:

1.单纯性尿路感染  病原菌主要为大肠埃希菌(70%~95%)、腐生葡萄球菌(5%~19%),偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主,占80%以上,其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种[10]。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌[11]。此外,在有尿路感染症状的患者中,10%~15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌[8,12]

在年轻女性,单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活,这是一个独立的危险因素[13]。此外,杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低(<15岁)以及有尿路感染的家族史(直系女性亲属)等也是潜在的危险因素[10,14,15]。有多项研究表明,雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素[16,17]。其他潜在的危险因素包括、应用避孕药进行节育、性生活后未及时排尿、穿紧身内裤、排便后的卫生习惯,使用盆浴以及非分泌型体质等[18]。对再发性尿路感染,前瞻性研究显示性生活与其并没有必然的联系,而主要取决于年轻时是否发生过尿路感染[19,20]

2.复杂性尿路感染  与非复杂性尿路感染相比具有更广的菌谱,而且细菌更可能耐药(特别是与治疗有关的复杂性尿路感染)。但是,存在耐药性细菌本身并不足以诊断复杂性尿路感染,还必须同时合并有泌尿系疾病(解剖或功能方面)或者诱发尿路感染的潜在疾病。尿培养常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌,大部分是肠杆菌科(60%~75%),其中最常见的是大肠埃希菌,特别是首次感染的患者[21-24]。除存在结石或异质体,葡萄球菌并不常见于复杂性尿路感染(0~11%)[21,25]。另外,在不同时间、不同医院,菌谱都有可能发生改变。社区和医院获得性复杂性尿路感染患者的病原体多变、抗菌药物耐药的发生率较高,如果潜在疾病没有得到纠正,治疗失败率也较高[26]

与尿路结石相关的复杂性尿路感染,大肠埃希菌和肠球菌较少见,而变形杆菌和假单胞菌则较常见[2627]。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌,普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌,但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。88%的鹿角型结石患者在诊断时被发现有尿路感染,其中82%的患者感染上了可产生尿素酶的细菌[28]。尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨。结果使尿氨增加,损伤了氨基多糖(GAG)层,促进了细菌粘附和鸟粪石结晶的形成,后者聚集形成肾脏结石和导尿管上的硬壳[2629-30]

3.尿脓毒血症  微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道,但病原体必须进入血流才能引起尿脓毒血症。严重的尿路感染,如肾盂肾炎和急性细菌性前列腺炎,易引起菌血症,若合并尿路梗阻则可能发展成尿脓毒血症[30]。尿脓毒血症的易患人群包括:老年患者、糖尿病、免疫抑制患者(例如器官移植受体)、接受化疗的肿瘤患者和接受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者[26,31]。尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病,如输尿管结石、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍,另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓毒血症[31,32]

虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌,但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌,且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多,通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代[31,33,34]。总的来讲,大肠埃希菌大约占50%,变形菌15%,肠杆菌属和克雷伯菌属15%,铜绿假单胞菌5%,革兰阳性菌15%[35,36]。如果患者的抵抗力下降,毒力更低的细菌如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或铜绿假单胞菌也可以引起尿脓毒血症。

五、细菌耐药性

由于抗菌药物应用的不规范,细菌的耐药性逐渐增强。国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率近50 %或以上,对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为31 %和71 %[37]。国外报道有50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲噁唑耐药,而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到91.9%[38]。在社区脊髓损伤截瘫患者中,大约24%对左氧氟沙星耐药,对氟喹诺酮类药物耐药的革兰阴性杆菌在长期应用抗菌药物的患者中较为普遍存在,其中非尿失禁的患者中相对较少,在尿失禁患者中使用间歇导尿的患者也相对较少[39]。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。复杂的尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。

六、尿路感染的诊断

1.症状  下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛,门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎,最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频,可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外,多以全身症状就诊,包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变[40]

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛,如果女性患者同时存在尿痛和尿频,则尿路感染的可能性为90% [41]

2.体检  除一般查体外,应进行全面的泌尿系统体检,男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。

急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛,但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。

盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。

当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时,要考虑存在肾盂肾炎的可能。

3.实验室检查

1)尿常规检查:包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同,化验单上有说明,应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。

1)尿液的理学检查:尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%,特异性为66.4% [42]

2)尿生化检查:现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪,使用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低,阴性结果对除外尿路感染的特异性较高[43]

尿液生化检查包含有8~11项检查,其中与尿路感染相关的常用指标包括:

. 亚硝酸盐(nitrite, NIT)正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染,尿液中细菌数>105/ml时多数呈阳性反应,阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。

. 白细胞酯酶(leukocyte esterase, LEU):正常值为阴性,尿路感染时为阳性。

. 尿蛋白:正常定性为阴性,定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿,通常<2g/24h[44]

3)尿沉渣检查:常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查

. 尿沉渣显微镜检:离心尿尿沉渣中WBC数1~2个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~100%,特异性49%~100%[4546]。应注意,尿检没有WBC不能除外上尿路感染,同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病[44]

镜下血尿(正常情况下尿红细胞数<3个/HP[1])见于40%~60%的膀胱炎患者,对诊断尿路感染缺乏敏感性,但特异性较高[4748]

. 尿有形成分分析仪检查:尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心,留取定量的尿沉渣,在相差显微镜下,数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像,计算机进行图像分析,提取尿有形成分特征,运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比,具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类:①尿有形成分直接镜检影像分析仪。②流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。

在严格质量控制的前提下,对尿路感染诊断的敏感性94.4%~100%,特异性49.8%~73.4%,可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培养检查[49]。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检,可作为显微镜检的筛选[50]

2)尿培养:治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

1)  关于尿培养细菌菌落计数数量的说明:自1960年起,尿培养细菌菌落计数≥105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标[51],此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFU/ml[52],因此,如果以菌落计数≥102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95%,特异性85%[48];使用抗菌药物治疗者以≥103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80%,特异性90%[52]。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为[52]:急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ml;急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ml;女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/ml。综上所述,现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染[26],需要根据临床情况具体分析。

3)影像学检查:年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查[53]。因为阳性发现极少,故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查[54]

反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时,推荐进行进一步的影像学检查。

泌尿系超声作为首选项目,可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时,螺旋CT是进一步明确病变的有效检查,优于MRI。

尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结石和畸形。

4)侵入性检查:

根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。

七、鉴别诊断

1.                   女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确,如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别,盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。

2.                   有下尿路症状并存在脓尿,但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。

3.                   对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者,应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。

4.                   青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别,中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。

5.                   缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在

6.                   对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。

八、治疗

1.         一般治疗  包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。

2.         观察  一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗,需要密切观察病情(详见后面章节)。

3.         抗菌药物治疗  抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法,推荐根据药敏试验选择用药。

常用抗菌药物的作用机制包括:1干扰细菌细胞壁合成,包括β内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等;2损伤细菌细胞膜,有多粘菌素B、制霉菌素等;3影响细菌蛋白质合成,有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等;4抑制细菌核酸代谢,有氟喹诺酮类、利福霉素类等;5其他,如影响叶酸合成的磺胺类药物等。

根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类[55]:1浓度依赖型药物,这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点,所用药物浓度越高,杀菌率和杀菌范围也随之增高,如氨基糖苷类和氟喹诺酮类,这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2时间依赖性药物,疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关,如β内酰胺类、部分大环内酯类,这些药物的用药方案目标是尽可能延长接触时间,在血清浓度超过MIC期间,持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。

关于经验性抗菌药物治疗:可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中,有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符[56]

4.         手术治疗  在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。

5.         中医治疗  目前应用于临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗可以减少膀胱炎的复发[57]

九、预后

1.         急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后,总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少,症状可能持续数月,但可以逐渐自发缓解[5859]

2.         如果诊断和治疗及时,急性单纯性肾盂肾炎的预后较好,如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况,血行感染和死亡的发生率升高,但临床上缺乏此类患者的长期随访数据[60]

3.         如果存在严重的上尿路病变(畸形、狭窄或返流等),患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。

 

 

第三节  各论

一、单纯性尿路感染

(一)定义

单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染,短期抗菌药物治疗即可治愈,通常不会对肾脏功能造成影响。

(二)流行病学

尿路感染占社区感染的第2位,女性发病率远高于男性。在女性,年龄每增加10岁发病率便增加1%,约有10%的女性每年会发生一次尿路感染,第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感染[1],约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染[2,3]。在我国,尿路感染约占院内感染的20.8%~31.7%[4,5]

(三)临床表现

1.急性单纯性膀胱炎  发病突然,女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一,严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁,但应排除妇科疾病或膀胱激惹的可能。尿混浊、尿液中有白细胞,常见终末血尿,有时为全程血尿,甚至有血块排出。一般无全身症状,体温正常或仅有低热。

2.急性单纯性肾盂肾炎  ①泌尿系统症状:包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难,患侧或双侧腰部胀痛,肋脊角有明显的压痛或叩击痛等;②全身症状:寒战、高热,体温可上升到39℃以上,伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等,常伴血白细胞计数升高和血沉增快。

3.无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)  ASB是一种隐匿性尿路感染,多见于老年女性和妊娠期妇女,发病率随年龄增长而增加,患者无任何尿路感染症状。

(四)诊断

1.病史询问(medical history)

(1)尿路感染相关症状的特点、持续时间及其伴随症状。

(2)既往史,药物史及相关病史等(如是否留置导尿管或近期有无尿道腔内操作史、有无糖尿病或免疫抑制疾病、有无尿道功能或解剖结构异常等),以排除复杂性尿路感染。

(3)患者的一般情况,如睡眠、饮食等。

2.体格检查(physical examination)

(1)肾区检查,急性肾盂肾炎患者可有腰部胀痛,肋脊角明显压痛或叩击痛,特异性较高。

(2)腹部检查,急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛,但缺乏特异性。

(3)尿道外口检查,明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。

3.实验室检查(laboratory examination)  尿常规;血常规;尿涂片镜检细菌:能快速诊断有意义细菌尿,但有假阳性和假阴性的可能[6];肾功能检查;尿细菌培养,推荐适用于下列患者:①怀疑急性肾盂肾炎患者;②症状没有缓解或在治疗结束2-4周内复发患者;③症状不典型的女性患者[7,8]

4.影像学检查  单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时,可考虑行X线腹部平片(plain of kidney-ureter-bladder,KUB)、静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)、B超或CT等,以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行IVU[9]:①再发性尿路感染;②疑为复杂性尿路感染;③少见的细菌感染;④妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者;⑤感染持续存在。

(五)治疗

尿路感染的治疗目的在于消灭病原菌,缓解症状,防止肾功能损害和感染的扩散。各种类型单纯性尿路感染的治疗方法如下:

1.绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗  可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法(single-dose therapy)和3日疗法(3-day therapy)两种方式[10,11]

1)短程疗法:可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物[12,13]。在大肠杆菌耐药率低于20%的地区,可首选复方新诺明或甲氧苄氨嘧啶治疗[14,15]。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后,尿菌可转阴。

(2)对症治疗:治疗期间多饮水,口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液,并可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物,以缓解膀胱痉挛,减轻膀胱刺激症状。此外,膀胱区热敷、热水坐浴等也可减轻膀胱痉挛。

国内有学者报道,对首次发生下尿路感染者,给予单剂疗法,而对有多次发作史者,给予3日疗法,后者可降低尿路感染的再发率[16]

2.绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗  治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。此外,有研究表明,雌激素替代疗法(口服或阴道局部使用雌激素霜剂)可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的粘膜恢复,并增加阴道内乳酸杆菌的数量,降低阴道pH值,从而有利于预防尿路感染再发[13,17-20]。但是,长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率,故应在妇科医师的指导下应用。

3. 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗  急性肾盂肾炎常累及肾间质,有发生菌血症的危险性,应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对于轻、中度患者可通过口服给药。而对于重度患者则应首先通过注射给药,待病情缓解后,可转为口服敏感抗菌药物治疗1-2周。其治疗原则是:①控制或预防全身脓毒症的发生;②消灭侵入的致病菌;③预防再发。

在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下,不推荐选用氨苄西林或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物,因为现已发现大约有超过60%的大肠埃希菌对它们耐药[21,22]。在大肠杆菌耐药率低于10%的地区[23],推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案。如果增加喹诺酮类药物的单次使用剂量,也可将疗程缩短到5天[24,25]。对仅有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎,或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者,应口服有效抗菌药物14日。常用药物同短程疗法。如果治疗有效,则继续使用。如果用药后48~72小时仍未见效,则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查,如用药14日后仍有菌尿,则应根据药敏试验改药,再治疗6周[26]

对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者,首先应予以胃肠外给药(静脉滴注或肌肉注射),在退热72小时后,再改用口服抗菌药物(喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等)完成2周疗程[2,13]

在药敏结果出来之前,为了尽可能有针对地使用抗菌药物,可先行尿沉渣细菌革兰染色镜检,初步判断感染细菌的类别,根据染色结果在以下抗菌药物中进行选择[27,28]:①第3代喹诺酮类(如左氧氟沙星等),不仅对革兰阴性菌感染有效,对葡萄球菌、某些厌氧菌、支原体及铜绿假单胞菌等感染也有效;②半合成广谱青霉素,本品毒性低,抗菌谱广,对革兰阴性杆菌作用强,有些药物如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效;③第三代头孢菌素类,对革兰阴性菌作用强,部分药物如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效;④在社区高氟喹诺酮耐药以及广谱产β-内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌(高于10%)的地区,初次用药必须使用氨基糖苷类或碳青霉烯类药物进行经验性治疗;⑤氨基糖苷类抗菌药物,对多种革兰阴性、阳性菌有效,但应严格注意其副作用,如耳毒性、肾毒性等。

4.妊娠期尿路感染的治疗(见抗菌药物应用相关指南)

5.无症状菌尿(ASB)的治疗

(1)推荐筛查和治疗孕妇以及接受了可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作的ASB患者。

(2)非妊娠女性ASB,对非妊娠女性的ASB进行治疗,既不会降低感染的发生率,也不能阻止ASB的复发。因此,不推荐对绝经前非妊娠妇女的ASB进行治疗[29]

(3)老年人ASB,由于老年人尿路感染的复发率和再感染率较高,对ASB者应用抗菌药物治疗并不能使复发率或病死率减低,而且ASB也不影响老年人的预期寿命,所以不推荐[30,31]

(4)此外对于下列患者合并ASB,均不推荐进行筛查或治疗,包括患糖尿病的女性,健康的男性,有长期护理设备;留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架管;脊髓损伤和念珠菌尿的患者。此外对于接受肾移植的患者,在最初6个月内不推荐筛查或治疗ASB[32]

       6.复发性单纯性尿路感染的治疗[22,33,34]  复发性尿路感染分为再感染和复发。①再感染:表明尿路防御感染的能力差,而不是因为治疗失败,可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后,口服以下药物之一:如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg(为防止肾功能损害,在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量)或左氧氟沙星100mg等。对已绝经女性,可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年,如停药后仍反复再发,则再给予此疗法1~2年或更长。②复发:应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物,用最大允许剂量治疗6周,如不奏效,可考虑延长疗程或改用注射用药。

对于复发性单纯性尿路感染,几项随机研究证明,OM-89(Uro-Vaxomâ)、StroVac®及Solco-Urovac®可用于女性患者复发性单纯性泌尿道感染的免疫预防[35,36]。此外,有证据表明使用蔓越橘(蔓越莓)有利于降低女性患者下尿路感染的发生率[37,38],但目前尚缺乏有力的临床研究支持。

7.尿路感染的中医药治疗  请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

8男性急性单纯性泌尿道感染            男性15-50岁急性单纯性泌尿道感染仅占极少部分。这些患者仅需要接受最小剂量的7天治疗即可。而大多数发热性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染,可通过短暂血清PSA升高和前列腺体积增大予以诊断。对于其它发热性泌尿道感染,肾盂肾炎,反复感染,或怀疑存在复杂因素导致感染的男性患者,需要对泌尿系统进一步评估。对上述成年患者,推荐使用喹诺酮类药物,并最短维持2周。

 

推荐意见:

1.         单纯性尿路感染患者需要询问病史、做体格检查、尿常规。如有发热,应行血常规检查。对反复发作者,应行尿细菌培养。当治疗效果不理想时,可考虑选择行影像学检查。

2.         对绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗推荐采用短程抗菌药物疗法中的3日疗法。

3.         对绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗可以考虑加用雌激素,但应在妇科医师的指导下应用。

4.         对非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。

5.         不推荐对非妊娠女性和老年人的ASB进行治疗。

6.         对再感染的复发性尿路感染可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗;对复发性尿路感染应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物进行治疗。

 

 

二、复杂性尿路感染

(一)定义和分级

复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病,例如泌尿生殖道的结构或功能异常,或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准:尿培养阳性以及表1所列1条或1条以上的因素[1-4]

 

复杂性尿路感染潜在诱发因素

留置导尿管,支架管,或间歇性膀胱导尿

残余尿>100ml

任何原因引起的梗阻性尿路疾病,如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤

膀胱输尿管返流或其他功能异常

尿流改道

化疗或放疗损伤尿路上皮

围手术期和术后尿路感染

肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷

 

为了有助于判断复杂性尿路感染的预后和临床研究,按照伴随疾病将其分为两类[5]

1.尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者,如结石的去除,留置导管的拔除。

2.尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者,如永久性留置导管,治疗后结石残留或神经源性膀胱。

(二)临床表现

复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状(如尿急,尿频,尿痛,排尿困难,腰背部疼痛,肋脊角压痛,耻骨上疼痛和发热)。临床表现差异很大,可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症,到留置导尿管相关的术后尿路感染。但临床症状,特别是下尿路症状(LUTS),不仅尿路感染可以引起,其他尿路功能障碍如良性前列腺增生(BPH),前列腺电切术(TURP)后等也可以引起[16],临床上应予以鉴别。

除了泌尿系疾病之外,复杂性尿路感染常伴随其他疾病,如糖尿病(10%)和肾功能衰竭[16]糖尿病和尿路感染之间可能存在相互作用,包括代谢紊乱、泌尿膀胱功能障碍以及肾脏的微血管病变[7-8]糖尿病患者的尿路感染可表现为有症状或无症状的菌尿。糖尿病患者上尿路感染(肾盂肾炎)的感染率是健康人的5倍[9],并能导致气肿性肾盂肾炎、肾脏及肾周脓肿和肾乳头坏死等严重并发症[8,10]。其中一个特殊的并发症是气肿性肾盂肾炎,血糖控制不佳的糖尿病患者尤其容易发生。CT、超声、腹部X线平片发现肾实质内出现气体可予以确诊,死亡率较高,超过40%。黄色肉芽肿性肾盂肾炎和软化斑是少见的并发症,常导致肾功能丧失[7]

复杂性尿路感染的后遗症较多,最严重和致命的情况一是尿脓毒症(见尿脓毒症章节),二是肾功能衰竭。肾功能受损可以是急性的,也可以是慢性的,可以是永久的,也可以自行恢复。肾功能不全和尿路梗阻是易患因素,这些患者有可能形成脓肿。

(三)诊断

1.病史采集(推荐)  复杂性UTI的病史采集包括:①尿路感染症状:如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状,及腰痛和(或)下腹部痛等;②全身感染症状:如寒战,发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等;③伴随疾病本身引起的症状:如尿路结石、糖尿病引起的症状;④先前的治疗史,尤其是抗菌药物的应用史。

2.体格检查(推荐)  体检包括泌尿外生殖器的检查,腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。

3.辅助检查 

1)尿常规(推荐)

2)尿培养(推荐):男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样,≥104cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者,需要连续2次尿培养(至少间隔24小时)菌落计数均≥105cfu/mL,并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野(×400)≥10个白细胞。

3)血液检查(可选)血液白细胞计数和中性粒细胞升高,血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病,必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时,还需进行血液细菌培养和药敏试验[6]

4)影像学检查(可选):可以明确有无合并因素存在,尤其是怀疑有肾脏先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超声可作为首选,可以发现合并的尿路梗阻、结石、BPH等病变。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现绝大部分尿路结石,并且可以明确有无上尿路畸形的存在。若超声和KUB+IVU有阳性发现,必要时可以选择CT或MRI进一步明确诊断[11]

(四)治疗

复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外,还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病,若有必要,还需营养支持治疗。如果病情较严重,通常需要住院治疗[1]

1.抗菌药物治疗  为了避免细菌产生耐药性,推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。用于培养的检验标本必须在治疗开始之前获得[12]。只有患者病情危重,才考虑行经验性的抗菌药物治疗[12]。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正(表2)。

对于多数有症状的复杂性UTI患者,通常口服抗菌药物即可以解决;但若患者由于胃肠功能受损、血流动力学不稳定而不能口服,或者病原体对口服途径有抵制时推荐胃肠外途径用药[12]。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发[12]

一般推荐治疗7~14天,疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天,有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况,疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者,应尽量缩短治疗时间,以避免细菌耐药[1,12]

复杂性尿路感染的经验治疗,需要了解可能病原体的菌谱和当地细菌耐药性的流行状况,并评估泌尿系解剖功能异常和潜在疾病的严重程度(包括肾脏功能评价)。推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类,因为这类药物抗菌谱广,涵盖了大部分常见病原体,而且在尿液和泌尿生殖组织中均可达到较高的药物浓度。氟喹诺酮可口服和胃肠外给药。也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类(胃肠外治疗)。一项前瞻性随机试验表明,厄他培南(一种新的1代注射用碳青霉烯类抗菌药物)同头孢曲松一样有效[1,13]

如果初始治疗失败,微生物学检查结果尚未报告,或者作为临床严重感染的初始治疗,则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物,如氟喹诺酮(如果未被用于初始治疗)、酰氨基青霉素(哌拉西林)加BLI、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物,最后联用氨基糖苷类。同样,由于尿脓毒症的危险较高,对那些在专门机构或住院治疗的重症尿路感染患者的经验治疗须包括静脉内给予抗假单胞菌药[1,14]

 

表2  经验治疗的抗菌药物选择[1]

推荐用于初始经验治疗的抗菌药物

• 氟喹诺酮

• 氨基青霉素加BLI

• 头孢菌素(2代或3a代)

• 氨基糖苷类

推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物

• 氟喹诺酮(如果未被用于初始治疗)

• 脲基青霉素(哌拉西林)加BLI

• 头孢菌素(3b代)

• 碳青霉烯类抗菌药物

• 联合治疗:

——氨基糖苷类+ BLI

——氨基糖苷类+氟喹诺酮

不推荐用于经验治疗的抗菌药物

• 氨基青霉素,如阿莫西林,氨苄西林

• 甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑(仅用于病原体的药敏已知时)

• 磷霉素氨丁三醇

BLI =β-内酰胺抑制剂

 

2.尿路结石相关的复杂性尿路感染  如果结石或感染病灶残留,结石将会生长,故需要彻底清除结石,同时给予足够的抗菌药物治疗。根除感染将可能消除鸟粪石的生长。如果不能完全清除结石,则应该考虑长期的抗菌药物治疗[1]

3.导管相关的复杂性尿路感染见相关章节。

4.脊髓损伤患者的复杂性尿路感染  这些患者即使进行间歇性导尿,无症状菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患者的有症状尿路感染的治疗,只有少数研究对最合适抗菌药物和最适当疗程进行了探讨。目前通常治疗7~10天。对此类患者,没有哪种或哪类抗菌药物特别优越[1]

5糖尿病患者的复杂性尿路感染  糖尿病患者首先要控制血糖[6]。对此类患者的无症状菌尿是否需要治疗以及对有症状的尿路感染长期抗菌药物治疗是否优于2周治疗目前还不明确[12]。为了预防糖尿病患者有症状尿路感染的严重后果,文献报道对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗[11,12,15],治疗方案与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同[7]糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死,并发急性上尿路机械性梗阻,造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散,需要急诊行逆行或顺行引流[11]

6.治疗后的随访  复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点,这是复杂性尿路感染患者易于复发的原因之一[16]。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正,则尿路感染必然复发。为此,必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验[1]

 

 

推荐意见

1.复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。诊断标准有2条:尿培养阳性以及尿路感染潜在诱发因素。

2.复杂性尿路感染的诊断,除了需行病史采集、体格检查外,还必须行尿常规以及中段尿细菌培养检查,必要时还可以行血液以及影像学检查。

3.复杂性尿路感染的治疗方案,除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外,还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。

4.如需要经验治疗,推荐应用氟喹诺酮类,也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类(胃肠外治疗)。

   如果初始治疗失败,或者作为临床严重感染的初始治疗,则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物,如氟喹诺酮(如果未被用于初始治疗)、酰氨基青霉素(哌拉西林)加BLI、3b代头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类+BLI、氨基糖苷类+氟喹诺酮。

4.治疗时间通常为7 -14天,病情需要需延长到21天。并且治疗结束后5-9天及4-6周必须进行尿培养和药敏试验。
 

三、导管相关的尿路感染

(一)流行病学和相关背景

院内感染一直是医疗工作中的重点,尿路感染是最常见的院内感染,特别是当膀胱置入导管时。将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中,有40%的医院内感染发生在泌尿系统,而其中的80%与留置导尿管有关[1-5]。在20世纪20年代,Foley引入了自留(self-retaining)导尿管。开始时导尿引流系统是开放式的,到留管第四天时菌尿已普遍存在了。随着塑胶技术和适宜的托囊的引入和发展,封闭的导管系统引入临床。菌尿的形成被推迟了,但留置30天后仍会普遍出现[1,6,7]

没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的,甚至在老龄患者中也是如此[8-11]。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在9%~13%之间[12,13]

(二)发病机制

在一般情况下,泌尿系统有一定的防御能力[14]。当泌尿系统插入导管后,导管本身可损害许多正常的防御机制:可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通,微生物可沿着导管的内外表面上行[16];在导尿的状态下,通常有尿液在膀胱或导管内存留,这有利于细菌的增殖[17];如果导管发生阻塞,引起膀胱过度膨胀,可使膀胱黏膜损伤和缺血,有利于细菌入侵;导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御以及药物的治疗有较强的抵抗能力,使病原体不易消除而产生持续性菌尿。

1.插入导尿管时  由于尿道口附近和外周有细菌存在,插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统,但由于进入泌尿系的数量相对较少,通常情况下毒力不强,而且人体有一定的防御能力,因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中,插入导尿管时带入的病菌,可能是患者菌尿的原因 [19,20]

2.插入导尿管后  长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿入提供有利的环境,女性患者阴道前庭被污染的可能性较大,并且尿道长度较短,这可能是多数女性留管患者中产生菌尿的主要原因之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中,占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播,即上行感染[6]。引流袋的流出孔处于被污染的状态,因排放尿液而规律的开放集尿袋流出孔,以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点将使细菌进入泌尿系统的可能性增加。

3.生物膜感染  插入导管后,尿中的物质沉积成薄膜(蛋白质、电解质和其他有机物),此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面,随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质,通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构,即生物膜。其中的微生物相互之间联系,在功能上成为一个整体,有利于细菌生存,对机械性清除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中,前者所发现的菌株有1/4未出现在后者的样品中,这提示一些微生物仅寄居于导管上[25]

4.结壳作用  插入导管后,特别是当产尿素酶的细菌粘附以后,逐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和阻塞,可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用,削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、患者自身情况的影响,不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。

(三)导管的使用方式与泌尿系感染

通常尿液引流的方式有如下几种:一次性导尿、短期留管、长期留管、间歇导尿、耻骨上引流、阴茎套引流。在导管相关菌尿的形成中,主要风险因素是留管的持续时间[19,20,26-28]。对于留置尿管的患者,每天菌尿形成的发生率为3%~10%[5,29,90]。因此,到第30天绝大多数的患者将有菌尿出现,带管超过28天的患者中可有50%的患者经历复发的导管结壳(recurrent encrustation)和导管阻塞[30-33]。多数文献认为短期留管时间为7天以内,超过28~30天为长期留管。

1.一次性导尿  一次性导尿菌尿发生于1%~5%的患者[5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、围产期导尿、前列腺梗阻、糖尿病、虚弱患者和老年患者中危险性增加[35]

2.短期留管  大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起,15%可能是多病菌引起[36],表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌[84,90],其余为铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌[7,34]。有器械检查或内镜手术的置管的患者中(例如TURP)菌尿的发生显著增高[37]

3.长期留管  尽管长期留管的患者普遍有菌尿发生,但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非常少见。如果留管的患者发出现发热,查明是否存在其他原因特别重要。长期留管患者中,至少有一种菌株的菌尿是普遍存在的情况,大多数患者受二种或以上的菌株感染[38,39]。多菌株菌感染可达95%。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌,其他相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属[7,34,40,90]。少见的是斯氏普罗威登斯菌[38,40]。长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换,无论是否应用抗菌药物[41]

4.间歇导尿  女性患者中应用较多。每次插管大约1%~3%获得菌尿,到第三周时菌尿普遍存在[42-45]。从临床经验上来说,在间歇导尿患者中,尿道周围感染、发热事件、结石和肾功能恶化应比永久留置尿管的患者更少见,但没有设计良好的对照研究证实这一点。清洁间歇导尿与消毒间歇导尿两者发生的症状性尿路感染之间没有区别,而清洁间歇导尿相对较为方便且费用较低[4688]

5耻骨上引流  在手术后短期留管的患者中,耻骨上(膀胱造瘘)导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别。对于长期置管者,可能与低菌尿发生有关,目前缺乏有说服力的随机对照研究证明其在预防导管相关感染上更具优势。由于造瘘口位于患者下腹部,进行护理和清洁不甚方便。对于男性患者,耻骨上留管可减少经尿道插管的其他并发症,如尿道狭窄、生殖道继发感染等,患者耐受性较好[47-51]

6.阴茎套引流  其不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的一点是,与长期尿道导尿相比,阴茎套引流菌尿发生率更低[33,52,91]。采用阴茎套引流的患者推荐每日更换阴茎套引流管[92]

(四)导管相关尿路感染的诊断

导管相关尿路感染属于泌尿系感染的一个特殊情况,因此,一些相关的诊断指标可以采用,如尿培养菌尿的诊断标准,脓尿的标准等。但下述情况应加以区别和重视。

1.关于症状和体征  超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的,无法通过症状确定感染情况[53]。有症状的感染中常见的症状是发热[90]。如果有上尿路感染或男性生殖系感染,可有相应的临床症状和体征表现。长期带管的患者往往情况较为复杂,出现发热反应,其原因不一定来于泌尿系,应结合其他指标进行综合判定,如进行血培养等,如果泌尿道中的菌株在血培养结果中出现,可以佐证菌血症来自于泌尿道。

2.菌尿和脓尿  菌尿和脓尿的水平及发展趋势对将发展为有症状尿路感染的预测作用较差。不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测[54,55]

3.关于尿样的采集  从较长时间带尿管的导管内取尿进行培养与新插入导尿管或耻骨上取尿培养相比,前者无论从微生物的种类和数量上均高于后者。在收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现[53-58]。另外,在送检尿样时,如有必要,应通知检验部门,该尿样取自留置尿管患者,因为长期留管患者尿液中的细数量和种类可能较多,与检验部门沟通,以便用适当的方式进行培养和检测,防止误判为污染。

(五)导管相关感染的治疗

1.无症状菌尿的治疗  大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗,因为无症状菌尿引起并发症的风险较低,用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发,并且可以促进体内的菌株产生耐药性。在一些例外情况下仍推荐进行适当治疗,根据具体情况应用适当抗菌药物[7,35,59-61]

(1)为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染,而作为控制性治疗方案的一部分;

(2)具有出现严重并发感染风险的患者(如粒细胞减少症、免疫抑制等);

(3)泌尿系手术的患者;

(4患者由引起高菌血症发生率的菌株感染,例如粘质沙雷氏菌。

通常情况下,移除导管后,泌尿道将自动清除细菌[61,62]。但是年龄较大的女性可能需要短期治疗,因为这些患者的菌尿可能不能自动清除[63]

上述例外情况主要是为了预防菌血症等的并发症的发生,并不在于根除无症状菌尿。若上述前提不存在,应参照一般情况处理,不推荐无根据地长期应用抗菌药物。

2.有症状感染的治疗  当确诊为有症状的导管相关感染后,应进行药物治疗。

1)关于导管的处理:推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管[57809394]。因为除了尿液中存在细菌外,细菌可隐藏在导管内外的生物膜内,导管的移除推荐作为治疗的一部分[57,58]。如没有必要继续留置导管,应不再插管。如有必要继续应用导管引流,可更换新导管或采用其他方式,如阴茎套引流、耻骨上引流等,应根据患者具体情况和依从性选用适当的方式。

2)关于抗菌药物的应用:在给予任何抗菌药物疗之前,应首先进行尿培养[57,58]。症状较轻者可选择口服用药,如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者,特别是血培养阳性者,应该采用非肠道途径给药。

初始选择可采用经验用药,根据所在医院导管相关感染经常出现的菌株和敏感性选择,通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后,应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48~72小时应对治疗情况进行评价,如果患者症状很快消失,通常治疗5~7天是足够的;症状较重的患者通常治疗需要10~14天[7,63,90]。偶尔尿培养可显示念珠菌感染,通常是没有症状且不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染,全身抗真菌治疗可能是其适应证[64,65]。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗[7,90]

(六)导管相关感染的预防

对于短期留管的患者,最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者,主要目的是预防有症状感染的出现,目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生。

1. 推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现[66,90]

2. 严格执行导管引流的适应证和拔除指征,尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管[67-70, 89]

3.如果因病情原因导尿管不能移除,除定期更换导管外,推荐耻骨上引流(男性)和间歇导尿,男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能[47,71-72]。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流[33,52,91]。上述方式可能与降低菌尿发生率有关,这几种方案各有利弊,可根据具体情况选用,详见导管使用方式与泌尿系感染部分。

4.导管材质的选择  局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重,乳胶其次,硅酮胶最小[73]。乳胶导管价廉,但可能发生刺激和过敏反应[31]。硅酮胶与乳胶相比不易结壳。特氟隆(聚四氟乙烯)或由硅酮被衣的乳胶管仍易于产生导管结壳[74-79]。与乳胶管相比,硅酮胶导管较为舒适[84],可作为长期留管的一个较好的选择。含银合金导尿管可以明显减少无症状菌尿的发生,但仅限于一周以内,因此在某些情况下可以考虑使用[95]

5.导管相关的管理  良好的导管管理和护理无疑是有益的。留置导管应在无菌的环境下进行;操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管使尿道损伤减至最小[77981];应常规使用封闭引流;推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。

更换导管的时间长短尚无定论[90],留置时间不应长于生产商推荐的时限(如果有)。从导管相关感染机制上来说,更换较长时间留置的尿管理论上可能获益,但更换尿管本身对泌尿道是损伤性操作,并且可能带来外源性细菌植入,过于频繁更换导管不一定有益。通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔:如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换;在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换;当患者发热,不能排除来源于泌尿道的有症状感染时,应更换导管并进行尿培养等相关检查。

6.对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生,故不推荐。

7.  有关膀胱冲洗的观点  对长期留管患者,每日用生理盐水冲洗膀胱不能降低菌尿患者的发热事件[8287]。反复冲洗可使密闭的引流系统反复开放,增加外源性病原体的进入机会;长期留管的患者有生物膜形成,生物膜有较强的抗机械冲洗能力。因此,对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗[90]

 

推荐意见

1.         推荐采用封闭尿液引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现。

2.         不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。

3.         对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生,故不推荐。&

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江伟凡
江伟凡 主治医师
南昌大学二附院 泌尿外科
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