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江亚
江亚 副主任医师
合肥市第三人民医院 骨科

胫骨平台骨折手术

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双切口双钢板内固定与单侧锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较
江亚 卞育俊 刘群 刘锴 吴刚
合肥市第三人民医院骨科 安徽合肥 230022
作者简介:江亚(1980-10),男,安徽合肥,本科,主治医师,研究方向:四肢骨折,合肥市望江东路204号合肥市第三人民医院外科楼九楼骨科,13855142053,gukeyaya@163.com。
通讯作者简介:吴刚(1959-11),男,安徽合肥,本科,副主任医师,研究方向:四肢骨折,13856922118,2552624944@qq.com。
【摘要】目的:研究比较双切口双钢板内固定(DIDPIF)与单侧锁定钢板内固定(ULPIF)治疗复杂胫骨平台骨折(CTPF)的疗效。方法:从2010年2月至2015年11月选取在我院接受手术治疗的CTPF患者36例作为研究对象,按随访数字表法平均分为观察组和对照组,观察组接受DIDPIF术式治疗,对照组接受ULPIF术式治疗,比较两组术后固定疗效、手术指标以及术后并发症。结果:观察组术后固定的优良率是83.33%,与对照组的61.11%比较,差异不存在统计学意义(P>0.05)。观察组骨折愈合的时间及下地负重的时间均显著短于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05)。观察组固定术后总并发症的发生率是27.78%,与对照组的38.89%比较,差异不存在统计学意义(P>0.05)。结论:DIDPIF术式与ULPIF术式均可较好地治疗CTPF患者,但DIDPIF术式在骨折愈合的时间及下地负重的时间方面均优于ULPIF术式,且不会增加安全风险,值得推广应用。
【关键词】双切口双钢板内固定;单侧锁定钢板内固定;复杂胫骨平台骨折;疗效
Effect comparison of double incision double plate internal fixation and unilateral locking plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures
JIANG Ya BIAN Yu-jun LIU Qun LIU Kai WU Gang
Department of orthopedics, the third people's Hospital of Hefei AnhuiHefei 230022
[Abstract] Objective: To study and compare the effect of double incision double plate internal fixation(DIDPIF) and unilateral locking plate internal fixation(ULPIF) in the treatment of complex tibial plateau fractures(DIDPIF). Methods: 36 CTPF patients with surgical treatment in our hospital from February 2010 to November 2015 were selected as the research objects,who were averagely divided in two observation group and control group according to the random number table method,the observation group received DIDPIF,and the control group received ULPIF,then compared the postoperative immobilization effect,operation indexes and postoperative complications in two groups.Results: The excellent and good rate of the observation group was 83.33%,which had no significantly different from 61.11% of control group(P>0.05).The fracture healing time and time of loading of the observation group were significantly shorter than control group,the differences were statistically significant (P<0.05). The total incidence of postoperative complications in the observation group was 27.78%,which had no significantly different from 38.89% in the control group(P>0.05). Conclusion: DIDPIF and ULPIF have the considerable effect in treatment CTPF patients,but DIDPIF could cut down the fracture healing time and the time of loading than ULPIF,without safety risk increasing,it is worth popularizing.
Key words:Double incision double plate internal fixation;Unilateral locking plate internal fixation;Complex tibial plateau fracture;Effect
复杂胫骨平台骨折(Complex tibial plateau fracture,CTPF)在骨科比较常见,其大都是由于内外翻暴力诱发。伴随我国交通技术的进展,车祸逐年增多,导致CTPF的发病率存在一定的增加趋势[1]。因膝关节是肢体中主要承重关节之一,对于CTPF患者的治疗,保守疗法由于复位难度大,基本无效,手术疗效成为重要的治疗手段。以往在临床上大都倾向于使用单侧锁定钢板内固定(Unilateral locking plate internal fixation,ULPIF)术式治疗CTPF,但对于固定要求较高的患者,此术式并不十分适用[2-3]。近年来,双切口双钢板内固定(Double incision double plate internal fixation,DIDPIF)技术不断发展,使其成为治疗CTPF的新型手段[4-5]。本文通过比较ULPIF术式以及DIDPIF术式的临床疗效,目的在于寻找疗效显著的手术方案,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 从2010年2月至2015年9月,选取在我院接受手术治疗的CTPF患者36例作为研究对象。男25例,女11例;年龄32~66岁,平均(43.56±2.11)岁。入选标准[6-7]:(1)符合WHO关于CTPF的诊疗标准;(2)闭合性骨折;(3)骨折Schatzker分型为V~VI型;(4)年龄>30岁。排除标准:(1)其他类型骨折;(2)开放性骨折;(3)无手术适应证;(4)有恶性肿瘤者。患者按随访数字表法平均分为观察组和对照组,观察组中男13例,女5例;年龄32~65岁,平均(42.98±1.95)岁。骨折原因:车祸伤 10例,跌倒伤6例,其他原因伤2例。骨折位置:左膝6例,右膝12例。Schatzker分型:V型11例,VI型7例。对照组中男12例,女6例;年龄35~66岁,平均(42.37±1.68)岁。骨折原因:车祸伤9例,跌倒伤8例,其他原因伤1例。骨折位置:左膝7例,右膝11例。Schatzker分型:V型10例,VI型8例。比较两组的上述资料数据,差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究已获得患者知情同意,且已由医院的伦理委员会授权批准。
1.2 手术方法
两组均在术前给予常规的跟骨牵引,实施消肿处理,静滴甘露醇及消炎药物,待满足肿胀消退且炎症消失等手术适应证后即可开始手术。平均术前等待时间为(7.00±3.00)d。其中观察组予以DIDPIF术式,主要步骤为:患者实施椎管内或气管插管全麻麻醉,顺胫骨的内侧缘做一后内侧切口,暴露出干骺端的骨折线,给予解剖复位,恢复内侧的柱力线,利用有限接触性加压钢板进行固定。在外侧暴露出胫骨的外髁,并在半月板的下方暴露出膝关节,经直视复位患者的关节面。经骨折窗利用薄骨刀将已塌陷的关节面撬拨复位,使关节面得到平整恢复。再取患者的自体髂骨,给予修整,植入关节缺损位置。经C臂X线确认复位良好,而后于胫骨平台的外侧实施钢板固定。术中保留相应软组织的覆盖,防止损伤血供差的胫骨。术后应用抗生素治疗24h预防感染,并在术后24h 进行膝关节屈伸锻炼。对照组予以ULPIF术式,麻醉方式同观察组,于膝前外侧位置做一8至10cm切口,顺半月板的下缘切开患者的关节囊,暴露出关节面,经C臂X线透视后,使关节面获得平整恢复,复位满意之后,利用高尔夫解剖锁定钢板或者L型锁定钢板在外侧平台进行安装,需注意钢板中螺钉对于平台的支撑。术毕切口放置好引流管,实施负压引流。
1.3 观察指标
比较两组术后固定疗效、手术指标(包括手术时间、切口长度、出血量、骨折愈合的时间、下地负重的时间等)以及术后并发症。疗效评价[8-9]利用Rasumussen胫骨关节功能评分进行评价,总分值为100分,得分为85分以上为优,超过70分为良,超过60分为可,低于60分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
通过SPSS19.0统计软件分析,计数数据的比较采用卡方检验,计量数据利用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后固定疗效的比较
观察组术后固定的优良率是83.33%,与对照组的61.11%比较,差异不存在统计学意义(P>0.05),见表1。
表1两组术后固定疗效的比较[n(%)]
Table 1 Comparison of postoperative immobilization effect in two groups[n(%)]
Groupsn
Excellent
Good
Preferable
Bad
Excellent and rate

Observation group
18
9(50.00)
6(33.33)
2(11.11)
1(5.56)
15(83.33)

Control group
18
4(22.22)
7(38.89)
4(22.22)
3(16.67)
11(61.11)

χ2
-
3.010
0.120
0.800
1.125
2.215

P
-
0.083
0.729
0.371
0.289
0.137

2.2 两组手术指标的比较
观察组骨折愈合的时间及下地负重的时间均显著短于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组手术指标的比较(±s)
Table 2 Comparison of operation indexes in two groups(±s)
Groups
n
Operation time(min)
Length of incision(cm)
Amount of bleeding(ml)
Fracture healing time(w)
Time of loading(w)

Observation group
18
93.24±21.21
11.13±1.40
282.49±49.32
13.56±2.24
8.90±3.21

Control group
18
97.82±22.49
11.45±1.56
285.33±51.26
16.84±3.62
12.45±3.84

t
-
0.629
0.648
0.169
3.269
3.009

P
-
0.534
0.522
0.867
0.003
0.005

2.3 两组术后并发症比较
观察组术后总并发症的发生率是27.78%,与对照组的38.89%比较,差异不存在统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 两组术后并发症比较[n(%)]
Table 3 Comparison of postoperative complications in two groups[n(%)]
Groups
n
Anchylosis
Arthralgia
Infection of incisional wound
Post-traumatic arthritis
Total complication

Observation group
18
1(5.56)
2(11.11)
1(5.56)
1(5.56)
5(27.78)

Control group
18
2(11.11)
0(0)
3(16.67)
2(11.11)
7(38.89)

χ2
-
0.364
2.118
1.125
0.364
0.500

P
-
0.546
0.146
0.289
0.546
0.480

3 讨论
在骨科临床,CTPF主要是指发生于胫骨内踝或双踝骨折,及伴随干骺端与骨干分离的有关平台骨折,其多属关节内骨折,常因暴力导致,具有骨折端粉碎和骨松质丢失,以及骨折块移位和关节面损伤等症状,对患者的预后具有较大危害。由于CTPF产生后,嵌插骨块无法由牵引或者手法复位进行固定,且已塌陷的关节面又不可恢复至解剖高度,因此保守疗法对CTPF患者几乎无效,而手术疗法则为首选治疗措施[10-11]。传统的ULPIF术式是治疗CTPF的重要手段,但对于关节面粉碎和塌陷严重比较严重的患者,则丧失了优势。DIDPIF是近年来发展形成的另一种内固定式手术方案。据Jaiswal等的报道显示[12-13],DIDPIF术式能够较好地帮助CTPF患者术后康复,疗效较好。因此,本研究将其与ULPIF术式进行比较分析,旨在为优化临床CTPF患者的手术方案提供参考。
本文研究显示,观察组术后固定的优良率及总并发症发生率,与对照组比较,差异不存在统计学意义,与Xu等的报道结果一致[14-15],提示ULPIF术式与DIDPIF术式在治疗CTPF患者时均可获得较好的疗效,且安全性较高。原因可能是因为ULPIF术式与DIDPIF术式均属于内固定手术,二者期望达到的治疗目标及治疗原则基本一致,因此产生的疗效也比较相似。Kini等的报道证实[16-17],治疗CTPF时,首先应使关节面获得解剖复位,再进行稳定的内固定,针对已塌陷的关节面实施植骨填充,在术后应针对患肢进行功能性锻炼。而本文无论是ULPIF术式,或是DIDPIF术式,均遵循了上述治疗过程,这对两种术式的疗效一致存在积极的影响。本文还发现,观察组骨折愈合的时间及下地负重的时间均显著短于对照组,与 Jansen等的报道结果一致[18-19],提示观察组应用的DIDPIF术式能够尽快地促进患者骨折愈合,并可缩短其下地负重时间。分析原因,笔者认为可能是DIDPIF术式的主要操作步骤在于尽可能完整地恢复患者关节区解剖结构,利用植骨对骨折关节面处的骨缺损区域进行充填,能够较好地恢复该位置的解剖形态,提升骨折稳定性,加速骨折愈合[20]。而锁定双钢板则可稳定地支撑骨折断面,具有较好的稳定性,且螺钉和钢板间的有效锁定减少了固定失败等情况的产生,对术后早期的肢体功能恢复具有较好的促进作用。同时,如果对于关节面粉碎和塌陷较为严重的CTPF患者采用ULPIF术式治疗,则在支撑和复位方面存在较大的困难,而双钢板内固定方式则可更为稳固地进行固定复位,并且通过内侧柱支撑能够增大轴向最大载荷和抗压刚度,以及最大扭矩和抗扭刚度,还可增加抗剪切力,降低轴向和内翻等区域应力形成的骨折不愈合或内固定松动等风险。
综上,DIDPIF术式与ULPIF术式均可较好地治疗CTPF患者,但DIDPIF术式在骨折愈合的时间及下地负重的时间方面均优于ULPIF术式,且不会增加安全风险,值得推广应用。
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