六、神经损伤的诊断
1、神经和肌肉功能检查应注意：
（1）周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。
（2）向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。
（3）患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。
（4）检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。
（5）了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。
（6）检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。
（7）检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。
（8）检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。
（9）检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。
2、神经营养性检查
周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。
（1）皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。
（2）患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。
（3）皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。
（4）皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：[1] 用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感；[2] 强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。[3] 茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。
（5）指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。
3、感觉障碍检查
检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。
（1）感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。
（2）触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。
（3）温度觉用盛满冷（5-10℃），热（40-45 ℃ ）水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。
（4）实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。
（5）两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。
（6）拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。
（7）感觉功能评定标准：S0：神经支配区内感觉丧失；S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）；S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉；S2+：存在痛觉过敏现象；S3：痛觉恢复，过敏消失；S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；15 mm以内为良；〉15mm为差。
（8）还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配。
4、神经干叩击试验（Tinel征）
用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。
神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。
此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。
5、关节运动和肌肉功能检查
在中枢神经系统功能正常地情况下，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要。
肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级：
0级 肌肉完全麻痹。
1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。
2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。
3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。
4级 关节运动时能对抗阻力。
5级 肌力正常。
神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下：（共34步）
（1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。
（2）肩上举：冈上肌；肩胛上神经，C5。
（3）肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经，肩胛下神经，胸背神经，C5-8。
（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。
（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。
（6）耸肩：斜方肌；副神经，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5。
（7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经，C5-7。
（8）上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经，C5-6。
（9）前锯肌：胸长神经，C5-7。
（10）菱形肌：肩胛背神经，C4-5。
（11）肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮神经，C5-6。
（12）肘伸：肱三头肌；桡神经，C7-8，T1。
（13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6-8。
（14）前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经，C5-6。
（15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。
（16）腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经，C5-8。
（17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。
（18）示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈8，胸1。
（19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。
（20）拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。
（21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经，颈8，胸1。
（22）小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈8，胸1。
（23）拇指指关节屈：拇长屈肌；颈8，胸1。
（24）拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈6-颈8，胸1。
（25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈7-颈8，胸1。
（26）拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈７－颈８。
（27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈７－颈８，胸１。
（28）手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正中神经，颈７－颈８，胸１。
（30）手指近指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈８，胸１。
（32）手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经，颈７－颈８。
（33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。
（34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈８，胸１。
肌肉萎缩检查：
必须与健侧对比，萎缩程度分为４级：
+ 略有萎缩。
++ 肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。
+++ 肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丧失者。
++++ 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。
6、腱反射和皮肤反射
肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有无，对诊断周围神经损伤并无决定性意义，只有参考价值，但对鉴别诊断非常重要。
常用的腱反射及检查方法如下：
（1）肱二头肌反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存在。反射中枢在C5-6。
（2）肱三头肌反射 检查方法：检查者立于患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-8。
（3）桡反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位，检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱，若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在C7-8。
（4）肩肱肌腱反射 检查方法：患肢下垂，叩击肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱反射存在。反射中枢在C6-7。
（5）肩胛部皮肤反射 检查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5-T1。
（6）手掌皮肤反射 检查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中枢在C8-T1。
7、神经损伤的诊断要点
（1）有无神经损伤
周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。
（2）神经损伤的定位诊断
一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤，应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行定位诊断。
（3）神经损伤的定性诊断 应根据病程，临床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综合判断。
（4）神经损伤程度与变化的动态观察 有无神经损伤及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论，但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做出正确的诊断。
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