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就诊指南

慢性皮肤溃疡治疗

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皮肤溃疡治疗体会专题报告

皮肤溃疡(skinulcer)为真皮或深层组织的破坏所致的缺损,并伴有不同程度的炎性渗出,皮肤溃疡是皮肤常见病、多发病,以下肢、足、臀部、腰部及手部为好发部位,由于起发生在体表,具有病因复杂、病程长、长期不能愈合,或愈合后仍反复发作,有些溃疡甚至会恶变,因而极大地影响了患者的生活和工作质量。有资料显示[1],在我国因体表慢性难愈合创面在外科进行住院治疗者占外科住院患者的1.5~3%,发生原因主要为创伤感染(67.5%)、压迫性溃疡(9.2%)、静脉性溃疡(6.5%)、糖尿病溃疡(4.9%)和其他因素(11.9%),皮肤慢性难愈合创面的发生率和社会危害已经引起医疗界的高度重视并竞相开展研究。
皮肤溃疡一般是由外伤、微生物感染、肿瘤、循环障碍和神经功能障碍,免疫功能异常或先天皮肤缺损等,引起的局限性皮肤组织缺损,外伤性溃疡往往是由物理和化学因素直接作用于组织引起,微生物感染性疾病多由细菌、真菌、螺旋体、病毒等引起组织破坏、结节或肿瘤破溃,免疫异常引起的血管炎性溃疡,系因动脉或小动脉炎使组织发生坏死而形成,循环或神经功能障碍属营养障碍引起,组织坏死如静脉曲张、麻风溃疡等 。
慢性皮肤溃疡多位于结缔组织致密、血运相对比较差的部位,尤其是小腿胫前、踝关节及足部,也多见于老年人,营养不良、细菌感染、处理不当、血供不佳,全身疾病多,如糖尿病、心脏病、高血压、下肢静脉曲张,严重影响溃疡的愈合[2]。
慢性皮肤溃疡的临床治疗十分棘手,由于病因学和发病机制不尽相同,因此,治疗方法存在较大差异。原则上讲,局部治疗服从全身治疗,病因学治疗服务于创面处理,创面处理是局部治疗的基础和前提,因此促进创面愈合的临床治疗至关重要。
对因处理方面,如过敏性(药疹)的要切断过敏源;糖尿病足,需要注意血糖的控制;物理化学的损伤,要注意远离致病源;根椐创面细菌、真菌培养及检查结果,静脉应用抗生素和抗真菌药;慢性创面需要进行病理活检,以明确病情,对于肿瘤引起的或是有皮肤的恶变、癌变等应及时处理。其他伴随疾病的治疗:对于合并有下肢静脉曲张、糖尿病、心脏病、高血压病等,请相关专科医生会诊,进行正规、系统治疗。
支持治疗方面,包括良好的局部制动、抬高患部、良好的护理等,注意水电解质的平衡,给予高蛋白高能量和维生素的饮食,纠正贫血或低蛋白血症,提高病人的免疫力。
局部溃疡清创换药治疗对于溃疡创面的修复至关重要,以清除坏死组织、瘢痕、陈旧肉芽组织、异物等,直至相对健康、血运丰富的组织。必要时可以通过低频率超声对失活组织的清疮,可以促进细胞分裂、血管生成、生长因子释放和胶原蛋白合成,从而产生抑菌作用和刺激伤口愈合,同时将慢性伤口转变为急性伤口[3]。
新型敷料如银离子藻酸盐敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等,这些新型敷料一方面能用于创面覆盖,同时又能主动参与和促进创面愈合的创面覆盖物,具有封闭创面、保湿、止血、高效杀菌和持续引流、减轻疼痛等特点,促进肉芽组织生长、伤口愈合。
生长因子的局部使用,对调控修复细胞增殖、分化以及创面愈合的信号转导有着重要作用,在早期有利于炎症细胞聚集,提高局部免疫力,降低感染机率;中期促进成纤维细胞、角质形成细胞增殖,促进皮损愈合;后期调节胶原纤维排列,调节胶原蛋白合成,减少瘢痕形成。临床上主要有重组人皮生长因子(EGF)、重组牛碱性成纤维细胞生长因子(FGF)等对慢性创面也有一定效果。
封闭式负压引流(VSD)的应用,利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接,间歇地或持续地在创面处产生低于大气压的压力,从而达到自动清创,促进血流灌注和肉芽组织生长,减少细菌定植和繁殖,保持伤口环境湿润,刺激多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放、促进创面再上皮化,有助于减少创面淤滞的液体,减轻水肿。
局部使用810nm半导体激光、高能窄谱红光照射治疗,光子能量被细胞线粒体大量吸收,产生一系列的光化学反应,从而促进细胞新陈代谢,改善微循环和局部营养,加速肉芽组织生长、溃疡皮肤愈合。
中医中药的对创面的修复也起着重要的作用,外科疮疡总的病机认为是气血瘀滞、营卫不畅、经络阻塞、肌肤失养所致,其中气滞血瘀是关键所在,气血运行障碍,创面不得濡养则无以化腐生肌,治疗上以温经通络为主,活血化瘀为辅,补养气血为佐。临床上根据南京中医药大学黄煌教授经方体质学说,瘦人主要使用桂枝汤加黄芪,肥胖者主要使用黄芪桂枝五物汤,根据局部皮肤颜色青紫或暗红,伤口周围纤维化瘢痕明显,此时应配合活血化瘀,使其气血通畅,合方桂枝茯苓丸或抵挡汤[4]。
综上,根据患者溃疡创面和全身情况综合处理,积极去除病因,清除溃疡局部坏死组织,改善微循环和局部营养,加速肉芽组织生长,很多病例都获得了较好的疗效,避免了植皮,减轻了经济负担。

参考文献:
杨涛,谭杨,陈劲奕,等.慢性皮肤溃疡的诊治进展[J]. 中国医学文摘(皮肤科学),2017(3):308-312.
谭杨,李凤,成琼辉.慢性皮肤溃疡172例临床表现及难遇原因分析[J].创伤外科杂志,2016(5)288-290.
Messa CA 4th, Chatman BC, Rhemtulla IA,etc.Ultrasonic debridement management of lower extremity wounds: retrospective analysis of clinical outcomes and cost[J].J Wound Care. 2019 May 1;28(Sup5):S30-S40.
黄煌 编著. 经方使用手册[M].中国中医药出版社,2010:38,45.

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发表于:2019-09-15 09:22

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