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江志超 三甲
江志超 副主任医师
湖南省第二人民医院 中医科

桂枝茯苓丸与中医妇科杂病(三)

桂枝茯苓丸
    [组成用法]
    桂枝6~10g、茯苓10~15g、丹皮6~10g、芍药10~15g、桃仁6~10g。湖南省第二人民医院中医科江志超
    将五味药共研细末,炼蜜为丸,每服3~6g,每日两次,饭前温开水送下。或作汤剂,水煎两次,温服。
    [方证]
    1.下腹痛、按压则痛甚,有包块。
    2.头痛昏晕、睡眠不良、烦躁、动悸。
    3.面红或紫红,舌质暗,或有紫点,脉涩。
    [现代应用]
    1.以腹部包块和子宫不规则出血为特征的子宫肌瘤是本方的经典主治,其他妇产科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿、葡萄胎、慢性附件炎、痛经、胎盘残留、慢性盆腔炎、输卵管粘连不通、输卵管积水、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、胎死腹中、月经不调、妇女更年期综合征、功能失调性子宫出血、习惯性流产、产后恶露不尽、产后子宫复旧不全、子宫位置异常、产后尿潴留、放置节育环后的腹痛等也常有应用本方的场合。
    2.一些包块性结节性疾病如多发性息肉,乳房肿块、前列腺增生症、男子输精管结扎术后痛性结节、甲状腺肿大、麦粒肿、痤疮、声带息肉、皮肤变应性结节性血管炎、痔疮等也可应用本方。
    3.下肢栓塞性静脉炎、冠心病、高血脂、慢性心功能不全、盆腔瘀血综合征等以瘀血征明显时可用本方。
    4.其他还用于精神分裂症、神经官能症、癫痫、顽固性失眠、健忘、雀斑、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎、嗜食、慢性胃炎、腹膜炎、原发性肝癌、阑尾炎、脱肛、睾丸炎、子宫直肠窝积液,肾病综合征、尿潴留,青春期肥胖、贫血、下肢溃疡等。
    [经验参考]
    本方在妇科病中应用非常广泛,如《妇人良方》将本方称为夺命丹,治妇人小产,下血过多,子死腹中,其人憎寒,手指、唇口、爪甲青白,面色黄黑,或胎上抢心,则闷厥欲死,冷汗白出,喘满不食,或食毒物,或误服草药,伤胎动气,下血不止。若胎未损,服之可安;已死,服之可下。以蜜丸为弹子大,每服一丸,细嚼淡盐汤送下。速进两丸,至胎腐烂腹中,危甚者,定可去除。《济阴纲目》将本方改丸为汤称为“催生汤”,用于下胎。《类聚方广义》载本方治经水不调,时时头痛,腹中拘挛;或手足麻痹者;或每至经期,头重眩晕,腹中、腰脚疼痛者。又治经闭上冲头痛,眼中生翳,赤脉纵横,疼痛羞明,腹中拘挛者。又云:孕妇颠仆,子死腹中,下血不止,少腹挛痛者,用之胎即下,又用于肠风下血皆效。以上诸证,加大黄煎服为佳。大塚敬节治一25岁处女,每月因月经而烦恼。妇科认为由于子宫后倾,与卵巢有粘连,需要手术治疗。腹诊,右下腹有牵引性压痛,血色不佳,故与当归芍药散。服药两个月病情无变化。于是更方用桂枝茯苓丸,当月行经不痛,1年后结婚(《汉方诊疗三十年》)。张法运治一女,经停三月余,食少纳差,体倦泛呕,自以为受孕。半月前忽见阴道下血,腹中坠痛,前医按胎动下血论治,迭进益气安胎、养血止血之剂十余付,罔效,前来就诊。证见少腹胀满,拒按刺痛,下坠,夜间脐周时有跳动,下血晦暗,滴沥不断,腰酸乏力,精神不振,舌淡紫暗,脉沉而涩。据脉参证,此为癥积为患,非胎也。病家不以为然。余曰:是胎何能三月始动,下血半月何胎能存,数进止血安胎之剂因何不效?病家默然,即以桂枝茯苓丸合下瘀血汤之复方祛瘀消癥,推陈致新。药进一剂,阴道下血量多,进两剂腹中坠痛,难以忍受,遂下一扁圆形紫暗血块,形似烂肉,外附弹子大白色水泡,连接—起,犹如一串串葡徇覆盖其上,腹痛顿减。此乃葡苟胎也。嘱原方再进一剂,药后又下此物一块,前后约重1.5千克,兼杂墨紫色血水甚多,腹痛消失,下血逐渐停止。病人现面色苍白,汗出乏力,如同产后。调理一句而愈。 一年后生一男婴(河南中医,1989;5:20~21)。
    本方可作为祛瘀血剂的代表方来看待,除了妇科以外,本方还用于其他领域。如矢数道明用本方治一妇女,主诉去年11月视力障碍,一般认为白内障及中心性视网膜炎。历访各医院眼科及眼科名医,均宣告失明不治之症。头痛、肩酸痛显著,月经期更为剧烈。反复数次人工:流产,腹部脐旁有显著瘀血症状。服桂枝茯苓丸料十日,肩酸痛、头痛及头颈酸均消失。二十日视力恢复,一个月后能够扪‘乒乓球。此后,继服二个月后,可以读报。四个月后视力恢复至0.9。经治医师甚为惊奇,大家确认系中医之效果(日本东洋医学会志,12卷2号)。王占玺治郭某,男,49岁,工人。1981年7月24日初诊。右下肢浮肿困痛二个月,少服坠胀感,有时排尿不畅,劳累后增剧,经治疗2月余,诸症不减转诊就医。观舌苔薄腻而质暗,右下腿可凹性水肿(十十),胭窝静脉明显曲张。此瘀血兼水肿、为水血同病,拟二者同治,以活血化瘀为主佐以健脾利湿,取《金匮》当归芍药散法,而易用桂枝茯苓丸合五皮饮加减:桂枝10g、茯苓10g、丹皮10g、生桃仁10g、白芍15g、冬瓜皮30g、桑白皮15g、橘皮15g、五加皮10g、车前子10g(包煎)。1981年8月4日,上方服8剂后右下肢浮肿消失,腘窝静脉曲张减轻,嘱将原方再服4剂为之善后(《张仲景药法研究》)。本方是—‘张活血化瘀的方剂,常用于因下腹部瘀血而形成的包块和痛症,通过活血化瘀、去瘀生新、散解凝滞以治诸证,是妇科疾病常用方。研究表明本方有调节性腺功能、消炎镇痛、改善微循环、改变血液流变学的作用。但不限于妇女,只要具备以上方证和腹证,男女老幼用之皆有效。诚如胡希恕先生所言:“本方不仅能治妇人瘫病下血,且无论男女因瘀血而下血或其他血证,不宜桃核承气汤的攻下者,大多宜本方”。可将本方证视为桃核承气汤证之缓者。
    临床应用本方时要注重望诊和腹诊两个方面。就望诊而言,患者多面色暗滞、或伴有黄褐斑,眼圈发黑,下眼睑多有充血,肌肤多甲错;唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊发现腹直肌紧张、拘挛,有抵抗感。同时患者有疼痛感或不适感。或行能触及到包块存在,此包块一般较软,有的可滑动,按之疼痛明显。矢数道明认为此汤多用于妇女,但男人亦常用。其体质比较强壮,所渭实证颜面多红者,腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗,主诉大多伴有压痛。与桃核承气汤比较,本方证为静止状态,且患处较固定,脉多沉迟而紧。主诉头昏眼花、头痛、肩酸痛、眩晕、足冷。亦有下腹紧张疼痛。就体质而言,其人营养状况多比较好,不是那种弱不禁风的人。
    临床使用时多将本方做汤剂,与仲景“炼蜜为丸”的剂型不同。有人以为两者的临床疗效具有显著差异,日本学者为此专门进行了丸剂和汤剂的药效对比研究。结果表明丸剂比汤剂有效成分高。这是丸剂临床效果优于汤剂的物质基础。我们在临床使用时要考虑到这一差别,在不需加减的情况下,尽量采用丸剂饭前服用,或用其他汤剂配合丸剂使用。如治疗妊娠有癥痼者,应遵原典丸药之服法;如用于瘀血引起的各种病症,可改为汤剂,桂枝茯苓丸的加味药为大黄、柴胡、牛膝、白术、当归等。赵明锐常将本方与当归芍药散合用,使治疗范围更为广泛(《经方发挥》)。应用本方中病即止,不可过服。
    [原文点睛]
    妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月虾也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》第二十篇第二条)
    桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍药,桃仁(去皮尖,熬)各等分。
    上五味,末之,炼蜜和九,如兔屎大,每日食前服一九。不知,加至三丸。
    [注论精选)
    尤在泾:癥,旧血所积,为宿病也。癥痼害者,宿病之气,害其胎气也。于法妊娠六月,其胎当动,今未三月,胎不当动而忽动者,特以癥痼害之之故。是六月动者胎之常,三月动者胎之变也。夫癥病之人,其经月当不利,经不利,则不能受胎。兹前三月经水适利,胞宫净而胎可结矣。胎结故经断不复下,乃末三月而虾血乃下,亦以瘾痼害之之故。是血留养胎者其常,血下不止者其变也。要之,其癥不去,则血必不守,血不守,则胎终不安,故曰当下其癥。桂枝茯苓丸,下癥之力.颇轻且缓,盖恐峻厉之药,将并伤其胎气也(《众匮要略心典》)。
    吴谦等:经断有孕,名曰妊娠。妊娠下血,则为漏下。妇人宿有癥痼之疾而育胎者,未及三月而得漏下,下血不止,胎动不安者,此为癥痼害之也;已及六月而得漏下,下血胎动不安者,此亦癥痼害之也;然有血虾成块者,以前三月经虽断,血未盛,胎尚弱,未可下其癥痼也。后三月血成虾,胎已强,故主之桂枝茯苓丸,当下其癥痼也。此示人妊娠有病当攻病之义也。此条文义不纯,其中必有阙文,姑存其理可也(《医宗金鉴》)。

    徐忠可:药用桂枝茯苓丸者,桂枝、芍药,一阴一阳,茯苓、丹皮,一气一血,调其寒温,扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖,而不嫌伤胎血者,所谓有 ,病则病当之也。患症之初必因寒,桂能化气而消其奉寒;癥之成必挟湿热为窠囊,苓渗湿气,丹清血热,芍药敛肝血而扶脾,使能统血,则养正即所以去邪耳(《金匮要略论注》)。

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