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江自成 三甲
江自成 主任医师
安康市中心医院 感染性疾病科

妊娠期慢性乙型肝炎患者的管理-韩国荣

妊娠合并慢性乙型肝炎(CHB)是一个普遍又具有独特挑战的重要问题。妊娠妇女感染HBV与一般人群不同,需要思考很多特殊问题:如HBV感染对母亲及胎儿的影响、妊娠对HBV复制的影响、妊娠期间是否应当进行HBV抗病毒治疗,这些治疗对母亲及胎儿的影响、新生儿如何进行免疫接种、产后是否可以诱发肝炎活动等一系列的问题。本文从临床实践出发对妊娠CHB患者的管理进行了综述。安康市中心医院感染性疾病科江自成

  韩国荣  东南大学附属第二医院妇产科
  妊娠合并慢性乙型肝炎(CHB)是一个普遍又具有独特挑战的重要问题。妊娠妇女感染HBV与一般人群不同,需要思考很多特殊问题:如HBV感染对母亲及胎儿的影响、妊娠对HBV复制的影响、妊娠期间是否应当进行HBV抗病毒治疗,这些治疗对母亲及胎儿的影响、新生儿如何进行免疫接种、产后是否可以诱发肝炎活动等一系列的问题。本文从临床实践出发对妊娠CHB患者的管理进行了综述。
  妊娠与慢性乙型肝炎相互影响
  妊娠期间母体发生一系列生理变化,如母体新陈代谢旺盛,营养物质消耗多;孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活,胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成。HBV感染可加重原有肝病负担,使肝损害加重。妊娠后期及产后ALT有升高的趋势,但妊娠期间HBV复制没有显著性差异。有一部分妇女在产后的初始几个月内,会出现免疫激活发生HBeAg血清学转换,研究发现此期血清学转换率为12.5%~17%,这可能与产后肾上腺皮质激素明显下降有关。
  总体而言,育龄女性慢性HBV感染对妊娠过程无严重影响。有研究报道显示,慢性HBV感染与妊娠糖尿病、产前出血、先兆早产、胎儿Apgar评分降低相关。如母亲存在严重肝功能异常,容易发生产后出血,增加产褥感染机会,容易发生胎儿低体重、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等。
  虽然,妊娠期间HBV感染往往能耐受,但仍有围产期肝炎突发导致重症肝炎肝衰竭的发生,母婴预后不良。
  慢性乙型肝炎患者围生育期的管理
  由于针对HBV相对安全有效的诊疗方案的产生,围产期筛选HBV已成为标准围产期保健的组成部分。通过筛选母体HBV感染情况,可以发现需进行主-被动免疫接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的新生儿及在孕期需服用抗病毒药物治疗的孕妇,同时能对HBV感染者进行性和家庭接触方面的指导。
  HBV感染女性应该做到计划妊娠。建议妊娠前进行基线评估:HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病严重程度、是否合并其他病毒感染等情况。评估其对妊娠的承受能力及母婴传播的风险。所有孕妇必须在早孕期间第一次产前检查时进行HBV的筛查;所有筛查出HBsAg阳性者应转入有乙型肝炎孕妇管理经验的医院,这样便于母亲孕期、分娩期、产后及新生儿的监测以及根据个体情况得到适当的母婴阻断治疗。
  妊娠期慢性HBV感染的治疗
  妊娠合并CHB的治疗目标是:母体妊娠期间肝功能稳定,新生儿不感染HBV。母体妊娠期间需要全程定期监测肝功能、HBV DNA水平,评估母体是否有肝病进展,是否需要抗病毒治疗等。
  ①如果基线HBV DNA水平较低(HBeAg阳性者HBV DNA<106 copies/mL;HBeAg 阴性者HBV DNA<105 copies/mL),且没有明显纤维化者,暂不进行抗病毒治疗,妊娠期间进行监测。如妊娠第三阶段重复检测HBV DNA>107 copies/mL,或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV阳性婴儿生产史,则应给予抗病毒治疗;否则可不予抗病毒治疗。
  ②如果基线HBV DNA水平较高,且有明显肝纤维化但没有肝硬化,建议先进行抗病毒治疗。如果停药后能持续应答,则可妊娠,在妊娠期间进行监测,处理方法同①;如果停药后不能维持应答,则处理同③。
  ③如果妊娠前已有肝硬化,则建议妊娠前先进行抗病毒治疗,并选用拉米夫定(LAM)或替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT),在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗,且妊娠期间全程进行监测。
  妊娠期抗病毒治疗的相关问题
  HBV宫内传播和围产期传播与产妇的HBV DNA水平有明确的相关性,HBV DNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。目前研究较多的阻断母婴传播的方法为孕妇在妊娠晚期口服抗病毒药物治疗,通过降低孕妇分娩前外周血HBV DNA滴度,从而减少HBV母婴传播。
  ①抗病毒药物的选择。干扰素有增殖抑制作用,禁止在妊娠期使用,应用者停药半年后方可怀孕。至今FDA认证妊娠B级的抗病毒药物有LdT和TDF,鉴于LAM在临床应用中的安全性数据不断增加,美国国立卫生研究院(NIH)将LAM升为妊娠B级的药物。
  ②抗病毒治疗指征。所有经筛查HBsAg阳性的孕妇,建议在早孕期间进行基线评估: HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝炎活动、肝脏纤维化或肝硬化程度等情况。如果在孕早期HBV DNA水平较高且出现肝炎活动(ALT>2×ULN,HBV DNA>105 copies/mL)或伴有肝硬化,则在孕早期进行抗病毒治疗。对于肝功能正常的孕妇于孕中期(26~28周)重新评估ALT和HBV DNA。HBV DNA>107 copies/mL或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV阳性婴儿生产史者,则应在28~30周给予LAM、TDF或LdT抗病毒治疗,持续服药至产后4周再根据病情决定是否继续;否则可不予抗病毒治疗。如果妊娠前已有肝硬化,则建议妊娠前先进行抗病毒治疗,并选用LAM、TDF或LdT,在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗,且妊娠期间全程进行监测(图1)。
  ③抗HBV治疗过程中意外怀孕的妇女,需针对具体情况进行个体化处理。有两种方法可以选择:一种是暂时停药,全程监测HBV DNA和ALT水平,妊娠后期再根据具体情况决定是否抗病毒治疗,适合肝炎程度轻,出现严重反弹或疾病进展的危险性较小的患者;另一种是继续全程抗病毒治疗,但应改为LAM、TDF或LdT。虽然所有HBsAg阳性孕妇的新生儿需进行主-被动联合免疫,母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险,但对接受了抗病毒治疗的孕妇是否母乳喂养,尚未得到这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性证据。
  HBV感染孕妇分娩及分娩后的管理
  为阻断婴儿HBV感染,分娩方式也被认为是发生母婴传播的潜在风险因素。但迄今为止,没有可靠的循证医学证据能够证实分娩方式对减少HBV母婴传播的影响。
  所有HBsAg阳性母亲的新生儿在出生后均应按时行主-被动联合免疫,并于出生时和7月龄时抽血查婴儿HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。新生儿出生后立即接种乙肝疫苗和联合应用HBIG可有效阻断分娩过程感染和产后感染,但对已发生的宫内感染无阻断作用,这是导致婴儿出生后免疫接种失败的主要原因。
  所有HBsAg阳性孕妇均应在产后1、3、6个月监测其ALT和HBV DNA,如果出现肝炎活动,则观察产妇是否出现血清学转换和抗-HBe阳转。
  综上所述,HBV的围产期传播是慢性HBV感染的主要原因,要减轻HBV负担必须要考虑如何阻断这一传播方式。对于慢性HBV感染育龄期妇女这部分特殊人群,特定的检测、干预及随访措施尤其值得关注和探讨。

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江自成
江自成 主任医师
安康市中心医院 感染性疾病科
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