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王健 三甲
王健 主任医师
天津医科大学肿瘤医院 胰腺肿瘤科

梗阻性黄疸患者,鉴别诊断别忽略了自身免疫性胰腺炎

梗阻性黄疸与自身免疫性胰腺炎

一 概述

自身免疫性胰腺炎(AIP)为良性、纤维炎症性慢性胰腺炎,有独特的临床表现、影像学和病理学特征,并发现与高丙球蛋白血症有关,且皮质激素治疗效果良好。1995年Yoshida等提出自身免疫性胰腺炎的概念。天津医科大学肿瘤医院胰腺肿瘤科王健

二 病因

所有自身免疫病理机制均可能成为自身免疫胰腺炎的病因。如sjogren征候群、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。

三 临床表现

为自身免疫引起的胰腺慢性炎症性病变。占慢性胰腺炎病例的2%~6%,多见于老年男性,大多﹥50岁,主要临床表现为梗阻性无痛性黄疸,占70%~80%的患者。多为胰头局灶性病变,也可表现为急性弥漫性胰腺炎。AIP可引起胰腺内(糖尿病、体重减轻)、外分泌(脂肪泻、体重减轻)功能降低。局灶性者难与恶性肿瘤鉴别,约有23%的AIP因误为恶性肿瘤而行手术治疗。

四 检查

1.血清IgG4水平

AIP患者血清IgG4水平明显高于正常人。

2.嗜酸性粒细胞增加

活化CD4,CD8阳性,高γ球蛋白血症,自身免疫抗体存在(抗核抗体,抗线粒体抗体,抗CA-Ⅱ抗体,类风湿因子,抗ɑ-fodrin抗体,抗平滑肌抗体)。

3.超声检查(US)

AIP在US检查表现为低的回声为主的弥漫性胰腺肿大为特征。

4.放射影像学检查(CT/MRI)

(1)胰腺表现  AIP胰腺本身改变可呈弥漫性和局灶性,但胰腺周围渗出相对胰液渗出性的胰腺炎轻,一般仅局限于胰腺周边。另外,很少钙化、囊变和假性囊肿形成。病变处CT密度减低,强化减轻。磁共振表现为,T1WI低信号,T2WI稍高信号;胰腺周围胶囊样改变显示为T2WI低信号。

(2)内镜超声检查(EUS)  胰头部胰尾部盲区少,高频超声波(7.5~20MHz)应用可得到病变部位的微细构造,表现为低回声为主的弥漫性胰腺肿大和局限性肿大。

(3)内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)  由ERCP显示的胰腺管狭窄影像是自身免疫性胰腺炎的特征,胰腺管周围炎性细胞浸润和纤维化是管腔狭窄的原因。主胰管通常变细,管壁不整,上段胰腺管无显著扩张。狭窄影像的长度占主胰管2/3以上的范围为弥漫型,1/3以上2/3以下的范围为局限型。

(4)氟-18-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(18F-FDG PET/CT)  AIP在炎症明显时,病灶内的FDG是高积聚的,SUV检查值全部在3.5以上。AIP在全胰腺有病变时,FDG在全胰腺积聚是特征。

五 诊断

诊断主要依据:①特殊的影像学表现;②血清学检查;③组织学检查;④激素治疗有效;⑤出现胰腺外的病变。局灶性的AIP,临床、影像上和胰腺癌相似。

六 治疗

1.药物治疗

AIP的标准治疗方法是激素治疗;若激素治疗效果不好,则应该考虑到其他病变的可能,如胰腺癌。6%~54%的患者可复发,局灶型AIP较弥漫型AIP复发更多,复发时可再次激素治疗。也可使用对激素治疗无影响的免疫抑制药物。急性期要给予禁食,高热量静脉输液,抗胰酶制剂治疗。在缓解期,药物可静脉和口服交替使用,胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低下,可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇激素治疗。

2.内镜治疗

急性期由于胰腺炎症末端胆管变细,胆汁流出不畅,在内镜下进行内造瘘术和外造瘘术,改善肿大的胰腺。

3.外科治疗

胰腺结石和难治性疼痛及合并假性囊肿时进行应手术治疗,此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时也应手术探查。

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王健
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