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原创 <过半脑昏迷可以苏醒>的再答记者问

焦辉 主任医师 解放军总医院第七医学中心 神经外科
2013-10-02 1399人已读
焦辉 主任医师
解放军总医院第七医学中心

                      北京军区总医院植物人促醒中心   焦辉   

                      北京朝阳急诊急救中心脑昏迷救治康复中心     白钰霖 王琳   祁伟解放军总医院第七医学中心神经外科焦辉

 

 6月17日我被健康时报的编辑王晓金采访,发表了访谈焦辉主任《过半脑昏迷可以苏醒》的文章,发表后,接到了很多患者家属的电话,促使我就患者家属提出的一些问题,根据自己的临床实践耐心的回答,现摘登如下:

     关于植物人治疗的难点问题:

一、关于脑昏迷患者做高压氧舱的问题?治疗量,多大压力?多长时间是合适的?高压氧舱治疗脑昏迷是从1989年开始,当时报道形容是一时激起千层浪。18世纪产生后,对脑昏迷治疗起了很大的作用,但是有一段时间又消声灭迹了,原因不明,高压氧在90年代又重新兴起了高压氧的氧舱人,一遇到脑昏迷的病人就是做高压氧,其实这个问题在医学上没有作出回答,具体是一个病人用多大大气压是合适的?第二是一个病人做多少次、持续多长时间是合适?所以出现了同样的患者有的用1个氧压,有的用2个大气压,有的做10次,有的做800次。有的出现了出人意料的好的效果,有的就出现了意料之外的不好效果。例如迟发脑病造成的适得其反的不可逆转的终生遗憾,为什麽出现一些高压氧后的迟发脑病的问题,我们认为出现过度氧化造成:①脑细胞破坏产生酸性物质;②增加酶的破坏;③细胞呼吸链破坏;④出现似多米诺骨牌氧化效应;⑤低张力脑积水与癫痫出现则是不可逆的不醒的原因。常颅骨有抗氧化作用,但是过量的高压氧治疗,临床上出现脑萎缩、巨大脑室、脑积水、脑梗塞、无动性缄默、痴呆、皮肤肌肉干枯,肌张力高,关节僵硬,无力等表现。我们认为高压氧舱治疗,比较适合于煤气中毒造成的脑昏迷患者,但也不能多做,一般来讲在10-20次,如果没有清醒的趋势,就要停止。其他原因如外伤、脑出血患者等要慎重使用高压氧舱。儿童无论什么原因造成的脑昏迷,我认为禁用高压氧舱治疗或少用。因为儿童在发育期,患儿还有机会脑细胞再生,随着年龄的增长,患儿有脑细胞生长和再自愈的过程。关于高压氧舱治疗脑昏迷的问题目前在医学界还是有争议的,还没有一篇论文和一篇专著来系统的论述这个问题,在临床上我们还在摸索、总结。我们不用高压氧,但我们注重研究已使用过高压氧治疗到我院来诊治的患者。


二、关于脑昏迷患者如何快速脱呼吸机?脑昏迷患者脱掉呼吸机的问题是很大的问题,由于患者没有自主呼吸,会带来了很多并发症,比如尿崩症、血压下降、血小板减低、消化道出血、中枢性高热、多脏器衰竭、瞳孔固定散大、其中有一项就可能造成患者的死亡。那么,脱掉呼吸机是对脑昏迷抢救的关键一步。怎么脱掉呢?一是细胞脱水,目的是减低脑压,但是有时候这个方法降低脑压的速度是比较慢性,还可能造成全身脱水、;二是机械性减压,就是腰穿直接引出脑脊液,这种方法带有很大的风险,但是要做得好,患者的脑压降得很快,自主呼吸恢复的也很快,所以脱机脱得也很快。我们在临床上摸索出一套很好的方法,经多个病人的临床实践,效果非常好,不仅患者很快脱机,而且恢复意识很快。第三、用药物控制脑脊液分泌,国外研究的结果用醋氮酰胺药物,它对患者的肾脏有较明显的损伤。所以我们现在在临床上使用左乙啦西坦和苯巴比妥那抑制脑脊液分泌,较少脑水肿。通过以上三条,特别是第二条措施,使患者尽快脱机,恢复自主呼吸,减少脑水肿,防止脑疝,为病人的意识清醒创造先决条件。

 

 三、关于昏迷患者隐匿性癫痫的问题?这个问题称谓非抽搐癫痫,这个问题是诊断和治疗脑昏迷患者的一个很关键的问题,特别是对于脑出血和缺血缺氧性脑病患者。由于抽搐就带了大脑的二次出血或者多次出血,加快脑死亡的速度。我们多数医务工作者比较关注显现性抽搐,比如意识丧失,面部抽动、四肢抽搐、两眼上翻、大小便失禁癫痫发作状态,但是比较忽略脑昏迷的患者出现的隐匿性抽搐,甚至认为,没有上述的外在表现,就是没有癫痫发作,其实有的患者出现阵发性血压不稳、呼吸急促、心律失常、双眼神凝视或浮动,这些都是隐匿性癫痫造成。这种隐匿性的抽搐,也是同显现性抽搐一样造成造成脑水肿原因,所以我们在临床上既要重视显现性的抽搐,也要重视隐匿性癫痫抽搐。在治疗上传统医学多是为了尽快促醒患者多使用神经兴奋性药物,比如纳洛酮、胞二磷胆碱、这样造成患者的显现性和隐匿性癫痫多次发生,甚至患者出现肌张力增高,出现了南辕北辙了,兴奋过度出现水肿加速,出现了促醒几率减少。我们在临床主要是贯彻中医的辨证施治的思想,既适当的使用神经兴奋药物,又适量的给予患者神经抑制药物,使患者既有兴奋期又有休眠期,在兴奋和抑制的交替过程中促醒。(待续)

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焦辉 主任医师

解放军总医院第七医学中心 神经外科

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