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焦辉 三甲
焦辉 主任医师
北京301医院第七医学中心 神经外科

昏迷后微意识的促醒治疗

一、微意识代表促醒成功
对于脑昏迷患者,出现微意识是促醒成功。临床发现,腰穿和蛛网膜下腔置管减压对促醒微意识有效。腰穿一般4-8次,蛛网膜下腔置管6-7天,此外,微意识的促醒与脑脊液蛋白的量亦有一定关系。
微意识出现后,需要长时间维持,防止反复出现意识不稳定。降低脑压的同时,要用药物控制脑脊液分泌,国外用醋氮酰胺药物。现在左乙啦西坦和苯巴比妥那抑制脑脊液分泌,减少脑水肿,为患者的意识清醒创造条件。
做得不好昏迷患者脑水肿加重,呼吸机脱不下来,或面临死亡。所以,患者生存下来了,不等于促醒成功,植物状态生存患者的结局屡见不鲜。促醒的“奥妙”在早期昏迷促醒和后期的治疗选择。是促醒成功?是死亡?还是持续植物状态所遗存?其抉择往往在此。
脑昏迷患者出现微意识就意味着急性昏迷的促醒成果,后期就是微意识的促醒阶段。又可分为总体促醒治疗、开放性脑昏迷和闭合性昏迷选择性的促醒治疗。
二、微意识促醒治疗
1、脱呼吸机后的坐立训练:微意识恢复后,多数脑昏迷患者已经脱离呼吸机。一
般在脱机后3天,让患者开始床头抬高坐立半小时;3天后,双腿垂在床边坐立半小时,利于自主排痰,减少肺部感染。增加血样饱和度及氧分压。
2、 抗癫痫药物:左依拉西坦和卡吗西平片,晚上鼻饲苯巴比妥片。必要时肌肉注射安
定或泵入镇静剂、麻醉剂等。
3、神经营养剂:常用小牛血清注射液、奥拉西坦类、大红景天注射液、谷红注射液、
醒脑静、盐酸纳洛酮等。
4、微量激素冲击治疗:地塞米松5mg,次序为5、4、3、2、1次/周,静点。即第一
周5天,第二周4天,依此类推,共15次,5周完成。
5康复治疗:脚踏车、针灸、按摩、脑电波磁刺激、微波、肢体功能训练、吞咽训练、站立床等。
6、 并发症治疗:肺炎、泌尿系感染、胆囊炎等。
7、头颅影像学复查:主要测量第三脑室横径正常,不超过6-8cm。如有轻度脑积水,可以早期选择脑室镜、脑室腹腔分流术和腰大池腹腔分流术治疗
(一) 开放性颅脑损伤促醒治疗
1、 微创钻孔取血肿术、去颅骨瓣减压手术等
2、 术后常规治疗
3、 脑积水患者可行脑室镜打孔术、脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术等
4、 微意识促醒治疗。
5、 3个月后意识仍停留在微意识状态,可做深部电刺激或者颈髓电刺激微创手术。
6、3个月后尽早做颅骨修补术。在减少坐立训练等康复治疗过程中,要注意起卧后的轻微脑震荡对患者颅骨缺失的影响。
7、 神经干细胞治疗:神经干细胞治疗对昏迷患者是有好处的,增加神经功能,
8、 开放性颅脑损伤成为植物状态要12个月,所以治疗对患者促醒相当有
(二)闭合性颅脑损伤促醒治疗
1、 腰穿4-8次或蛛网膜下腔置管术6-7天,脑脊液压力正常后再做2-3次。
2、 抗癫痫药物持续使用三年以上,每年脑电图检查。
3、 微意识促醒治疗过程。
4、闭合性颅脑损伤患者,脑积水进展迅速,快速出现脑萎缩和脑室扩大,脑皮层变薄,恢复慢并且效果不理想,尤其是自缢昏迷、低血糖昏迷、电击伤昏迷、失血性休克昏迷、溺水、窒息昏迷等。北京军区总医院建议,在1个月左右的脑水肿消失后(6次腰穿以上)做颈髓电刺激和双侧丘脑中央中核DBS导航治疗。

焦辉
焦辉 主任医师
北京301医院第七医学中心 神经外科
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