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原创 微创钻孔清除脑内出血是提倡的方法,使植物人减少

焦辉 主任医师 解放军总医院第七医学中心 神经外科
2017-08-23 1190人已读
焦辉 主任医师
解放军总医院第七医学中心

脑出血昏迷、植物人促醒的临床过程
作者:焦辉[1]
单位:陆军总医院(原北京军区总医院)[1]
脑昏迷和植物人已经不是当今医务界及社会少见的疾病,甚至各个国家和医院都亟待研究它的救治和促醒的方法,以便减少植物人患者的增加,影响家庭和社会。但是和许多医学一样,研究的方向是各种各样的,研究内容也不一样。现在由于脑昏迷患者的增加,它的救治已经给各医院重症监护病房,神经内外科的监护病房带来压床而又没有治疗成效的尴尬局面,为此,我们植物人促醒中心,成立八年来,对此有一些临床经验,供救治脑昏迷的医学通道和家属参考,争取让脑昏迷患者及时得到救治,让成为植物人的患者能够渐渐苏醒,再努力争取一部分或更多的脑昏迷和植物人清醒。我们呼唤在生命的边缘,关注和同尘在和这些病人一起征服疾病。
我们认为脑昏迷救治有以下方案和程序:
(一)脑昏迷的救治期:不管什么原因突然脑昏迷后,最常见的是大量的脑出血和车祸引起的重度昏迷,患者几乎都脑疝的形成,呼吸机辅助呼吸,瞳孔散大,心跳不稳,血压忽高忽低,血小板减低,尿崩症,生命危在旦夕。这个期是最难度过的危险期。
1、快速脱离呼吸机,让患者自主呼吸恢复;
2、微创钻孔清除血肿,尽量不要开颅手术,因为大的开颅手术会造成事后的并发症,比如会出现脑积水,脑萎缩,轴索损伤,会进一步连带的再去做脑室腹腔分流术和颅骨修补术。所以我们认为在大量的脑出血,超过80ML以上的就没有必要去双侧开颅或去颅骨瓣减压术。应该微创钻孔手术,在颅骨上钻孔,效果是非常理想,患者的清醒率明显提高。所以,我们主张,再大量的脑出血,也不要开颅手术,微创钻孔术的应用可以广泛的提高脑昏迷患者事后清醒的速度和质量,减少植物人的发生。
3、对于闭合性颅脑损伤,快速降低脑压,增加患者清醒速度。比如患者首诊昏迷后住在我院,我们首先给患者减脑压,减压注意的问题是既要降低脑压,又不发生脑疝,这是需要术者做的象“滴水穿石”一样,让患者不知不觉的脑压从300-500MMH2O的脑压减低到正常180MMH20的脑压,患者开始有意识,几天后患者能坐立,20几天恢复正常。做到这一点,必须大胆谨慎、心细、有把握再做,不是盲目武断的解决脑疝的难题。另外,掌握时机最为重要。时间越早越好,时间越长,救治的机会,成为植物人的机会越大。
4、处理并发症的问题:脑昏迷患者是一个复杂的症状,合并症多,就像几个症状同时出现,要求参加救治医生有全面系统的知识面对每一个的并发症,甚至要知道那个并发症先出现,那个病症后出现,哪个是预防并发症出现的治疗,哪个能够控制住并发症,减少死亡的发生,这一点是昏迷脑科医生最怵头的事情,掌握好和不好,有时都会出问题,所以要全面的思考每一位患者的一次和每一个并发症的原因,各个击破,才能走入下一步的治疗。
脑昏迷的并发症主要是脑疝、肺部感染、血压不稳、血小板减少、高颅压、蛛网膜下腔渗血、不能脱离呼吸机、尿崩症、多脏器功能衰竭、阵发性呼吸心跳急促增高,抽搐、流口水、气道阻力高等。
(二)植物人药物和康复治疗过程:
昏迷患者进入3个月后就是植物人促醒期,促醒过程是漫长而见效不快的过程,很多患者的家属已经开始着急和焦虑状态,不知道为什么还不醒?从我们的临床经验看,不醒的患者有许多原因。
愿因之一,是没有让患者坐立起来。坐立一词言外之意就是坐,并且立,临床上也就是患者坐在床上,双腿垂体,既坐又立。我们曾经有一位女病人,50多岁,农药中毒,脑昏迷六个月,花了90万元的重症监护病房的费用,脱离了呼吸机后,送到我们中心,当时我们给患者扶起来坐在床边,患者哮喘的很严重,我们看着她似乎又要呼吸停止似的,但是我们坚持给患者在监护仪状态下的坐立,每天三次,三个半小时,最后,患者能够坐立,讲话,走路,半年之间,完全恢复正常状态。
原因之二,患者家属急于求成,让患者做了大量的高压氧治疗。对于脑昏迷患者,我们国家在教科书上已经记载脑昏迷患者做高压氧的问题,是因为1989年高压氧治好了一例脑外伤的昏迷患者,从此一时激起千层浪,不管脑外伤还是脑闭合性损伤,都开始这一项治疗。随着22年高压氧的出现,现在已经遍及全国所有的医院,现在医务界同道也发现,高压氧治疗脑昏迷也不是万能的,它对脑昏迷患者的治疗效果仅是针对煤气中毒和一侧脑外伤昏迷的患者,对于左侧脑损伤引起的昏迷和闭合性颅脑损伤的昏迷,治疗效果不甚理想。所以很多人发现,它有好的一面,也有不好的一面,提出长期高压氧对植物人不是最佳的选择。高压氧最大的不利之处,是使无意识的患者脑氧化作用明显,出现低张力脑积水和巨大脑室,脑脉络丛膜孔的加大,脑室存不住脑脊液,造成低颅压,而引起脑脊液营养脑组织的功能减退,长期以往后,脑室巨大,患者称为永久性植物人生存状态,所以,目前国内高压氧科的同志也不主张患者做高压氧超过3个疗程。当然,我们中心,基本上不主张做高压氧,尤其使年轻人。但是国内大的趋势都在做,无力阻止。我们希望应该进一步深入研究高压氧对脑昏迷和植物人患者的适应症。
原因之三、国内没有治疗脑昏迷和植物人促醒的流程,所以很多患者家属,遇到这类患者,不知道应该怎样简单,快捷、有效地进入脑昏迷的救治和植物人促醒的流程。造成很多患者虽然有了最小意识状态,但是不知道进一步怎么治疗。怎么缩短患者的就医路程。
植物人的康复治疗项目:坐立、脚踏车、针灸按摩、肢体功能训练、脑康复治疗、微波治疗肺部感染、中频电刺激、吞咽训练、语言训练、胸压、腹压增加免疫力运动、足底按摩、气泵肢体静脉血栓治疗、站立床,手摇奖运动等等。
植物人的并发症要针对以下的调整治疗:肺部反复感染,肺纤维化、气管食管漏、长期低热不退,哮喘、褥疮、咬牙和磨牙,吞咽不能,口水呛咳、知觉痛觉感觉听觉恢复,没意识没语言,抽搐、肌张力僵硬、关节畸形、鸡肉挛缩、爪形手、足下垂、肢体屈曲内旋。胆囊炎、胆结石、肝脓肿、气管食管漏、消瘦,癫痫发作、脑积水、脑萎缩,巨大脑室、白质脑病。脑室腹腔分流术、颅骨修补术。
(三)人脑起搏器(深部电刺激和颈髓电刺激)的应用:
人脑起搏器,也叫深部电刺激器,发展治疗植物人患者没有多少年,国外也是无意中受一名长期植物人患者家属的要求,安装后患者逐渐清醒了,才列为新的促醒项目,但是此项技术也有它的局限性。当然人脑起搏器的出现是高科技发展改变的医学,使植物人促醒有了新的治疗手段,但是也有需要研究的问题,比如,做人脑起搏器的时间窗口?人脑起搏器治疗的年龄段?人脑起搏器对有并发症出现的脑昏迷患者有效吗?人脑起搏器安装后能不能使植物人长期的会讲话,电刺激会不会失效,产生无动性缄默症?等等问题。治愈率在25-30%,一侧脑外伤患者治愈率在50%;
简述一下人脑起搏器治疗持续植物生存状态适应症:
1、各种保守治疗方法促醒无效的病人,一般情况良好,能耐受麻醉和手术;
2、昏迷3-6个月为相对适应症,昏迷时间越长,清醒的机会越少;
3、神经影像学检查显示至少一侧半相对完整,脑干结构无严重损伤;
4、脑功能状态检查显示皮层的代谢正常或减低,但脑干的代谢基本正常;
5、脑干听诱发电位(ABR)V波正常或延长,ABR电位消失的病人不宜手术;
6、视诱发电位(SEP)检查显示N20(反应丘脑皮质传导通路的功能)潜伏期延长;
7、连续EEG分析(continuous EEG frequency analysis;用于同步分析反应脑干和大脑皮层之间的功能联系)为去同步化或轻微去同步化模式。
8、越年轻的患者手术效果越好,右侧半球脑外伤患者由于左侧损伤的植物状态生存患者;
9、没有做过高压氧患者,脑室结构没有破坏,轻度脑萎缩的患者;
10、无脑积水,癫痫持续状态的患者已基本控制;
11、有持久性微弱意识的患者或者经过分流术或修补术后出现微弱意识患者,治疗效果最佳。
(四)干细胞移植在促醒中的作用和时间窗:
干细胞移植对脑昏迷患者的治疗也是新生事物,近几年的发展迅速,在临床上的确看到年轻的植物人患者,微弱意识的患者,肌张力增高的患者,抵抗力下降的患者、吞咽不能的患者有所好转,甚至有的患者明显好转,会讲话,会走路。但是,也看到有的患者事后一年,又出现呆滞和肌张力增高,懒言少语的问题,总觉得好像存在有人脑细胞兴奋后又有衰减作用的感觉,治愈率低于人脑起搏器的治疗率。同时,在国外对于干细胞的研究更深入。认为干细胞移植对于年轻人治疗更要谨慎,一般治疗主要针对没有生育的人群,因为有人研究发现,干细胞移植在动物试验中,经过二十几代传代的动物试验,发现人脑干细胞有后代出现胶质细胞瘤的可能性,但是至今在人体试验没有发现此现象。这一点还在研究中,没有足够的证据。所以我们对于有生育能力的年轻的植物人,还是不主张多做此项治疗。
总之,在促醒的临床经验中,我们发现植物人促醒是一个漫长的过程,需要谨慎安排好每一步的治疗项目。我们不反对有经济实力的患者家属,给予患者爱心的关注和治疗,但是,我们也希望植物人患者的家属,正确对待每一项治疗,适可而止,量力而行。争取恰到好处的治疗昏迷患者,使他们早日恢复意识和语言,从返家园。
最后我们发现一个临床问题,就是国内每个脑昏迷和植物人患者都经历过高压氧舱的治疗,在做人脑起搏器的效果是否有更好的结果,有待进一步研究和审视。因为高压氧造成的人脑萎缩和脑室增大脑积水是不可逆的现象,再做人脑起搏器,效果可能不如没有做过高压氧的患者,另外,我们也发现,既没有做过高压氧,有没有做过干细胞移植的年轻病人,自然恢复意识和语言的患者也不少。难道一切方法都是徒劳的吗?问题给大家,希望一块商讨和注意。

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焦辉 主任医师

解放军总医院第七医学中心 神经外科

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